白内障吸除、后囊环形撕囊、前部玻璃体切除及人工晶状体Ⅰ期植入术治疗小儿单眼先天性白内障的效果

邹佳莹 张淑艳

[摘要] 目的 探讨白内障吸除、后囊环形撕囊、前部玻璃体切除及人工晶状体Ⅰ期植入术治疗小儿单眼先天性白内障的效果。 方法 2017年1～12月将66例发育性或外伤性白内障患儿80只眼随机分为A组和B组，每组40只眼，每组再分为1组和2组，各有20只眼，A组进行白内障吸除手术联合人工晶状体Ⅰ期植入术，B组在A组治疗基础上采用后囊环形撕囊、前部玻璃体切除手术。观察并分析术后视力、视轴混浊及可能发生的并发症。 结果 B组水肿、积血、渗液、眼压升高等并发症均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 白内障吸除、后囊环形撕囊、前部玻璃体切除及人工晶状体Ⅰ期植入术联合应用治疗小儿单眼先天性白内障有效可靠。

[关键词] 白内障吸除;后囊环形撕囊;前部玻璃体切除;人工晶状体Ⅰ期植入

[中图分类号] R779.66          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）05-0075-05

Effect of cataract extraction， posterior continuous curvilinear capsulorhexis， anterior vitrectomy and stage Ⅰ intraocular lens implantation in treatment of congenital monocular cataract in children

ZOU Jiaying  ZHANG Shuyan

Department of Ophthalmology， Jiamusi Central Hospital in Heilongjiang Province， Jiamusi   154002， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of cataract extraction， posterior continuous curvilinear capsulorhexis， anterior vitrectomy and stage Ⅰ intraocular lens implantation in the treatment of congenital monocular cataract in children. Methods A total of 80 eyes of 66 children with developmental or traumatic cataract from January to December 2017 were divided into group A and group B， with 40 eyes in each group， which was further divided into group 1 and group 2， with 20 eyes in each group. Group A was treated with cataract extraction combined with stage Ⅰ intraocular lens implantation and group B was treated with posterior continuous curvilinear capsulorhexis and anterior vitrectomy on the basis of group A. The postoperative visual acuity， visual axis opacity， and possible complications were observed and analyzed. Results The incidences of edema， hematocele， exudate and elevated intraocular pressure in group B were all higher than those in group A， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The combined application of cataract extraction， posterior continuous curvilinear capsulorhexis， anterior vitrectomy and stage I intraocular lens implantation is effective and reliable in the treatment of congenital monocular cataract in children

[Key words] Cataract extraction; Posterior continuous curvilinear capsulorhexis; Anterior vitrectomy; Stage Ⅰ intraocular lens implantation

由老化、遺传、局部营养障碍、免疫与代谢异常、外伤、中毒、辐射等因素引起的晶状体代谢紊乱，导致晶状体蛋白质变性而发生混浊，称为白内障，此时光线被混浊晶状体阻扰无法投射在视网膜上，导致视物模糊[1-3]。儿童白内障手术通过改进手术技术、改进人工晶状体材料和增强材料的弹性让白内障疾病的治疗成为可能，在不需要进一步干预的情况下，在不增加手术并发症和降低治愈率的情况下，实现视力恢复的理想目标。然而，视觉轴混浊（Visual Axis Opacification，VAO）仍然是儿童白内障视觉康复成功的主要障碍[4-7]。原发性后囊切开术，包括前玻璃体切开术和非前玻璃体切开术，已经尝试减少后囊膜混浊（Posterior Capsular Opacification，PCO）的发生率[8]，但效果不一。白内障吸除、后囊环形撕囊、前部玻璃体切除及人工晶状体Ⅰ期植入术，保证了清晰的视轴，是治疗儿童白内障的理想技术。人工晶状体植入术更容易提供一个稳定的、良好的中心人工晶状体，最重要的是视觉轴足够清晰[9-11]。由于人工晶状体是放置在睫状体沟，其插入是独立于后囊状态[12-15]。在后囊膜状态不明的情况下，确保人工晶状体植入。通常与外伤性白内障相关的厚纤维性囊性白内障可以通过这种方法很容易治疗[16]。本研究比较儿童发育性白内障和创伤性白内障患者的人工晶状体植入术与囊内摘除术，以期为临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1～12月选取66例患有先天性/发展性白内障或外伤性白内障的2～12岁儿童，共80只眼。随访8～17个月（平均14.2个月）。将患儿随机分为A组和B组，A组采用留置人工晶状体植入术联合白内障吸除手术（40眼）。B组在A组治疗基础上采用后囊环形撕囊、前部玻璃体切除手术（40眼）。采用上述两种技术连续留置手术。眼睛数目相等（每组20只） 两组均采用发展性白内障和外伤性白内障（A2、B2组），以防止因外伤导致的术后结果的选择偏差或差异。入选标准：2～12岁儿童，性别不拘，从每例患者的父母、监护人处取得书面知情同意。排除标准：伴有视网膜病变、眼内异物、活动性炎症、相关青光眼或明显角膜混浊的外伤性白内障。患有任何可能影响研究结果的严重全身疾病的儿童，眼睛有复杂的白内障或任何其他肉眼病理（小眼球邻苯二甲酸症、眼瘤、青光眼、葡萄膜炎或角膜混浊引起）。

1.2 方法

眼科检查包括视力记录（根据儿童年龄使用图片、文盲E图或斯涅伦氏图）、睫状肌麻痹屈光、眼压测量和裂隙灯检查。眼底检查尽可能采用直接或间接检眼镜进行。B超检查后段评估，排除眼内异物，开展实验室调查。对发育性白内障患者进行滴度测定。手术技术A组结膜下人工晶状体植入术如下：取穹窿为基础的结膜瓣，行巩膜出血烧灼术。分别于10点和2点行部分厚度巩膜切除术，距边缘2.5～3 mm。12时行巩膜隧道切口6.5 mm，外侧切口距缘1 mm。后房型人工晶体（PMMA 6.5×13 mm. 812A Pharmacia）植入白内障晶体上。切口关闭10-0尼龙缝合线与一个临时结。再用一次性v形喷刀进行全层巩膜切除术。使用自动玻璃体切割器和20口径输液管进行晶状体切开术和玻璃体切开术。采用显微外科玻璃体切除术2000v，机器参数为：真空250～300 mmHg，切割速度350～400 cut/min。留下360度前后囊和皮质的外周边缘。巩膜隧道结固定，巩膜切除缝合。结膜下注射硫酸庆大霉素20 mg，地塞米松磷酸钠2 mg。下穹窿处注射20 mg醋酸曲安奈德。B组患者行囊内切除术。以穹窿为基础，制作针孔穿刺皮瓣。用盐酸戊酸钠作巩膜隧道，对前房进行1.4%改造。在26号针头初次穿刺后，使用撕囊钳（Kraff Utrata）进行前囊撕囊术。随后进行水力解剖和彻底的皮质清理。将透明质酸钠注入袋内，后囊膜穿刺。切片用10-0尼龙缝合。结膜下注射20 mg硫酸庆大霉素和2 mg地塞米松磷酸钠。在下穹窿注射20 mg醋酸曲安奈德。术后治疗方案为局部醋酸泼尼松龙1%、环丙沙星0.3%滴注，术后第一天2 h给药，12周后逐渐减少。在第1周，每天2次使用环麻痹性滴眼液，以保持瞳孔活动。术后24 h、1周、1、3、6个月由独立观察人员进行评估。本研究采取护理措施以确保更频繁的随访。每次检查时，都要评估视力。进行裂隙灯检查以评估前段反应（细胞和耀斑）、后粘连、晶状体沉积、人工晶状体中心化和视轴不透明。观察晶状体沉积和VAO分级。术后1个月行屈光检查，术后3个月、6个月、1年重复屈光检查。规定适当的眼镜。根据标准的治疗方案，在任何需要的情况下，以正常眼睛闭塞的形式进行迅速和积极的弱视治疗。对接受安倍罗非亚治疗的患者进行更频繁的随访，确保严格的依从性，促进早期视觉康复。每次随访均进行眼压和视觉评估。

1.3 统计学处理

本研究采用SPSS20.0統计分析软件（美国IBM公司）;计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前评估

66例患有发育性白内障或外伤性白内障的儿童中，共纳入80只眼参与研究。其中女28只，男52只，平均年龄（7.0±2.5）岁。两组患者一般情况（年龄、左右眼）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。白内障形态差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2 两组VAO对比

A组的VAO值平均小于B组，见图1。

2.3 术后视觉

62%的眼睛在使用人工晶状体植入技术随访6个月后，视力结果为12/24。进行人工晶状体植入术后，80%的患者在6个月后的视力优于6/12。研究中，对这两种技术的比较评估显示出相似的视觉结果，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.4 两组眼压与术并发症对比

根据数据发现，手术前两组患者的眼压水平差异不大，出院时及出院后A组患者的眼压明显比B组更低，差异显著有统计学意义（P<0.05）（表3）。A组的并发症少于B组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

3 讨论

3.1 白内障致病原因及种类

白内障根据致病因素不同可以分为以下几种类型：（1）先天性白内障，与染色体异常或突变、胚胎期晶状体发育异常、母体妊娠早期病毒感染、接受过量有害射线等有关。（2）后天性白内障，包含老年性白内障，与多因素相关，如老年人代谢缓慢发生退行性病变、日光长期照射、内分泌紊乱、代谢障碍等。外伤性白内障，如眼球钝挫伤、穿通伤、辐射性损伤及球内异物等。并发性白内障，并发于其他眼病。药物及中毒性白内障，毒性物质如萘、二硝基酚、三硝基甲苯、铊、硒、铜、铁、银、汞等;药物如皮质类固醇、缩瞳剂、氯喹、胺碘酮等。白内障机制在于眼睛晶体中含有三种晶状体蛋白，通过在反射和吸收光线之间的精细调节来维持晶状体的透明度;两种类型的晶状体蛋白具有结构性，而第三种蛋白是一种分子伴侣，其保持并抑制前两个晶状体蛋白不会发生凝聚形成白内障，如果前两种晶状体蛋白被遗传修饰、紫外线损伤或者化学损伤，其就会凝聚形成白内障。

3.2 白內障发病机制

白内障发病的机制为：不明状态的后囊，破裂的前囊，囊皮质带，或囊间粘连，有后囊斑块部分吸收膜性白内障，纤维化或钙化的囊和后粘连是一些情况下可能遇到的创伤性白内障[17]。这些可能会阻止人工晶状体植入的成功。对儿童眼球进行成功的后囊撕囊术是一项技术上的要求[18]。在纤维化或钙化性白内障或不明后囊膜状态时，这可能是不可行的。使用希隆等高黏度粘弹性材料进行这些操作也很重要，这可能会增加手术的总成本。前玻璃体切除术后人工晶状体植入术也需要技巧和耐心，并对与该技术相关的潜在风险有清楚的认识。儿童白内障手术成功的最大挑战是术后炎症反应迅速、视轴继发性膜形成以及发展为严重视力剥夺性弱视的可能性[19]。

3.3 白内障常见治疗方法及优点

本次研究结果发现33例儿童白内障患者术前评估表明，一般情况相差不大，白内障形态多见于片状。A组的VAO值平均小于B组。在随访结束时，两组患者视力相差不大。A组患者的并发症少于B组。根据这一数据就可以看到在儿童白内障患者中采用白内障吸除手术、前部玻璃体切除手术、人工晶状体植入手术以及后囊环形撕囊手术的优越性，由结果中的A组患者眼压改善显著、并发症发病率低可以看出，这几种手术各自都有优点，整体上都能促进患者手术后视力的快速回复，其手术的有效性和安全性都比较高。研究中用到的这几种手术方式优点各自表现为：超声乳化白内障吸除术集光、机、电等高科技于一体，是近10年来眼科临床发展最快的临床技术之一。开展超声乳化手术初期由于严重的并发症如角膜失代偿引起的大泡性角膜病变等。后囊环形撕囊可以将细胞移行和增殖的支架清除掉，让视野轴区保持长期的透明。白内障手术中为了防止玻璃体脱出，确保囊内人工晶体的顺利植入，采用后囊连续环形撕囊方式。前部玻璃体切除作用是切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质，促进视网膜复位，以此治疗玻璃体视网膜疾病，以恢复患者的视功能。人工晶状体Ⅰ期植入术目前矫正无晶状体眼屈光的最有效的方法，它在解剖上和光学上取代了原来的晶状体，构成了一个近似正常的系统，尤其是固定在正常晶状体生理位置上的后房型人工晶状体。可用于单眼，术后可迅速恢复视力，易建立双眼单视和立体视觉。而白内障吸除、后囊环形撕囊、前部玻璃体切除及人工晶状体Ⅰ期植入术减少了这种情况的发生，是儿童白内障治疗的首选方法[20]。尤其是在创伤性病例中，它确保一个清晰的视觉轴和稳定的人工晶体植入。长时间的随访证明关于该手术长期安全性和有效性。

综上所述，研究证实了白内障吸除、后囊环形撕囊、前部玻璃体切除及人工晶状体Ⅰ期植入术联合在治疗小儿单眼先天性白内障当中有着有效可靠的效果，值得在临床上推广使用。

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（收稿日期：2019-05-24）