腹腔镜低位直肠癌手术治疗对患者临床结局、免疫功能及血miR-21水平的影响

2020-05-06宋月坤王强华浩东张振杰张宇

中国现代医生 2020年5期

宋月坤　王强　华浩东　张振杰　张宇

[摘要] 目的探討腹腔镜低位直肠癌手术治疗对患者临床结局、免疫功能及血浆miR-21水平的影响。方法选取2017年3月～2019年4月在我院治疗的68例直肠癌患者作为研究对象，其中进行传统开放手术的34例为开放组，进行腹腔镜手术的34例患者为腹腔镜组。比较两组患者手术及术后情况，入院时、出院时检测并比较两组患者的miR-21及免疫功能，统计并分析两组患者的术后并发症情况。结果腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后排尿时间及住院天数均小于开放组（P<0.05）;两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均于治疗后出现先降低后上升的趋势，且在不同时间点、不同组间及不同时间点×不同组间均表现出统计学差异（P<0.05），在术后1 d和术后3 d均为腹腔镜组高于开放组（P<0.05）;两组的miR-21均于治疗后出现下降趋势，且在不同时间点、不同组间及不同时间点×不同组间均表现出统计学差异（P<0.05），在术后1 d和术后3 d均为腹腔镜组低于开放组（P<0.05）;腹腔镜组和开放组的术后并发症发生率分别为5.88%和23.52%，腹腔镜组低于开放组（χ2=4.221，P=0.021）。结论直肠癌患者采用腹腔镜低位直肠癌手术治疗，患者的手术及术后情况较好，可显著改善患者的miR-21水平，并提高免疫功能，具有较好的疗效。

[关键词] 腹腔镜;直肠癌;免疫功能;miR-21

[中图分类号] R573 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）05-0065-04

Effects of laparoscopic surgery for low rectal cancer on clinical outcomes， immune function and serum miR-21 levels

SONG Yuekun WANG Qiang HUA Haodong ZHANG Zhenjie ZHANG Yu

Department of General Surgery， Jiangsu Shengze Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Suzhou 215228， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of laparoscopic surgery for low rectal cancer on clinical outcome， immune function and serum miR-21 level. Methods 68 patients with rectal cancer treated in Jiangsu Shengze Hospital Affiliated to Nanjing Medical University between March 2017 and April 2019 were selected as the research subjects， of whom 34 patients who underwent traditional open surgery were the open group， and 34 patients who underwent laparoscopic surgery were the laparoscopic group. The surgical and postoperative conditions of the two groups were compared. The miR-21 and immune function were compared at the time of admission and discharge， and the postoperative complications of the two groups were statistically analyzed. Results The operation time， intraoperative bleeding amount， postoperative exsufflation time， postoperative feeding time， postoperative urination time， and length of hospital stay in the laparoscopic group were less than those in the open group（P<0.05）; CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ in the two groups showed a trend of first decrease and then increase after treatment， and there were statistical differences at different time points， between different groups， and at different time points and between different groups（P<0.05）. CD3+， CD4+， CD4+/CD8+ at 1 and 3 days after surgery in the laparoscopic group were higher than in the open group（P<0.05）; miR-21 in both groups showed a downward trend after treatment， and there were statistical differences at different time points， between different groups， and at different time points and between different groups（P<0.05）. The level of miR-21 in the laparoscopic group was lower than that in the open group at 1 and 3 days after surgery（P<0.05）. The incidence of postoperative complications was 5.88% and 23.52% in the laparoscopic and open groups， respectively， and the difference was statistically significant（χ2=4.221， P=0.039）. Conclusion Laparoscopic surgery for low rectal cancer is effective and can significantly improve the miR-21 level and immune function of patients.

[Key words] Laparoscopy; Rectal cancer; Immune function; miR-21

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一，具有较高的发病率和死亡率，可通过血形转移、腹膜转移及淋巴转移，在临床也常可见局部复发[1]。目前，直肠癌在我国的发病顺位排名第三[2]，对于直肠癌的治疗多采用根治性切除术，术后5年生存率可达70%左右[3]。但是开放性的根治性切除术，患者的切口大，对患者免疫功能影响较大，术后恢复相对较慢。腹腔镜是近年来应用于临床的一种微创手术治疗措施，具有对患者造成创伤小、术后恢复快等优点，在临床治疗胆囊结石、直肠癌手术、子宫肌瘤切除术等腹部手术中应用广泛[4-5]。MicroRNA（miRNA）是一类具有调控功能的小分子非编码RNA，主要参与基因转录后水平的调控，对生物体的生长、发育、衰老和死亡等生命过程都有着重要的作用。近年来的研究显示[6]，结直肠癌患者外周血的miR-21水平上调，可能作为筛查结直肠癌或预测术后复发的肿瘤标志物。为此，本研究对比腹腔镜下低位手术和开放手术对直肠癌患者免疫功能及血miR-21水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2019年4月在我院治疗的68例直肠癌患者作为研究对象，根据手术的不同方式将患者分为腹腔镜组和开放组，各34例，两组患者的性别、年龄、病程、病理类型等临床资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。研究开始前，本研究已经制定方案，并经医院伦理委员会论证通过，所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：①所有患者均经病理诊断确诊为直肠癌[7];②均为首次治疗的患者;③均未发现远处转移;④肿瘤直径≤5 cm;⑤患者及家属对研究内容知晓，签订知情同意书。排除标准：①严重心脏、肝、肾功能障碍的患者;②具有本研究手术相关禁忌证者;③不能耐受手术者;④术前进行放化疗等治疗者;⑤不能配合随访者等。

1.2 方法

开放组患者采用开腹手术的方式进行治疗，Miles术和Dixon术。常规术前宣教和术前准备，取膀胱截石位，将肠系膜下动脉的根部离断，并清扫周围的淋巴结等，将直肠及邻近系膜分离到病灶的远切边缘约2 cm位置。打开直肠的反折腹膜后，向下游离切断直肠侧韧带，注意保护两侧输尿管。切除肿瘤后，对患者的肠管进行吻合。彻底冲洗盆腔，逐层缝合并留置引流管，进行术后常规护理。

腹腔镜组患者采取腹腔镜下低位直肠癌手术治疗。术前进行常规宣教和术前准备。首先建立二氧化碳气腹，并控制压力13 mmHg，于患者脐腹附近进行穿刺后置入观察镜，并根据镜下情形，于双侧腹部选择操作孔位置，穿刺后置入手术相关器械，超声刀、分离钳等。并依次分离乙状结肠肠系膜，处理出血、清扫周围的脂肪组织和淋巴结等，肠系膜下动脉暴露后，用血管夹将其夹闭，离断，继续进行分离直至膜腹折返线后，采用超声刀继续向下分离，并且开直肠前间隙，而后分离直肠后间隙。根据患者情形，肿瘤侵犯至肛门括约肌、肛提肌，则行Miles术;肿瘤侵犯之会阴部，则进行常规切除肿瘤、直肠，不进行保肛处理。手术结束前，用冲洗液冲洗盆腔，并放置引流管，逐层缝合。术后进行常规护理。

两组患者术后均根据《欧美与日本中低位直肠癌诊治指南》[6]进行后续的治疗措施。

1.3 观察指标

1.3.1 手术及术后情况记录并比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、淋巴结清扫情况、术后进食时间、术后排尿时间等。

1.3.2 miR-21水平及免疫功能 ①miR-21水平：入院时及出院前均于清晨患者空腹时抽取肘静脉血5 mL，于2000 r/min离心10 min，取600 L上清液于EP关内，冷干燥处理后采用TR-PCR法获得miRNA，采用QIAamp Viral RNA Mini Kits试剂盒提取miR-21，各项操作步骤均严格按照说明书进行。②免疫功能：治入院时及出院前抽取患者肘静脉血并采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+的水平。

1.3.3 并发症情况记录并比较两组患者吻合口瘘、尿潴留、切口感染、肠梗阻等的发生情况。

1.4 统计学方法

本研究数据分析采用SPSS 22.0软件进行分析，其中计量资料以（x±s）表示，采用t检验;重复测量资料采用重复测量的方差分析;多组数据采用F检验;计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术及术后情况比较

两组患者的淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P>0.05），腹腔镜组的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后进食时间、术后排尿时间及住院天数均小于开放组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者的miR-21水平及免疫功能比较

经重复测量方差分析比较，两组患者的miR-21、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平在不同时间点、不同组间以及不同时间点×不同组间均表现出统计学差异（P<0.05）。两组的miR-21均表现为下降趋势（P<0.05），且术后1 d和术后3 d时腹腔镜组均低于开放组。两组的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均表現为先下降后上升的趋势，且在术后1 d和术后3 d时，腹腔镜组均高于开放组（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者并发症比较

腹腔镜组患者的术后并发症发生率低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

直肠癌是大肠癌中发病率较高的一种恶性肿瘤，许多患者就诊时病情已发展到中晚期，由于直肠癌根治术能够有效的最大程度的保留患者的肛门及盆腔神经相关的生理功能，已经成为目前治疗根治术的“金标准”[8-10]。伴随着近年来腹腔镜结直肠癌手术的突破性进展，以及所取得的巨大进步，腹腔镜下行直肠癌治疗已经成为成熟的治疗方法，多项研究均显示[11-12]，该方法具有良好近远期疗效。由于肿瘤患者的免疫功能受到影响，同时手术对患者也构成一定的创伤，伴随着应激性反应，患者的免疫功能相关指标也具有波动。近年来不少研究从微观的角度，研究miRNA与肿瘤发生、转归的相关性，发现miRNA与肿瘤的发生发展及预后密切相关，因此本研究观察了腹腔镜低位直肠癌手术对患者免疫功能以及mi-R21的影响。

本研究通过分析围手术期的相关指标发现，腹腔镜组患者的术中出血量小于对照组（P<0.05），这是由于腹腔镜手术相比传统的开腹手术，对患者造成的伤口和创伤均小，能够大大减少患者的术中出血情况。同时，腹腔镜组患者的术后排气时间、术后进食时间、术后排尿时间以及住院天数均小于开放组（P<0.05），这表明，与对照组相比，腹腔镜患者术后恢复更快，分析原因，微创手术不仅对患者的创伤更小，患者体内应激反应较低，同时出血量的减少可以有效减少术中输血引起的术后并发症，并有利于术后患者伤口更快的恢复，并促进患者术后肠道功能更快的恢复，消化道功能恢复更快，进一步促进减少患者的住院时间。

机体的T细胞具有细胞免疫及调节免疫功能等作用，CD3+、CD4+、CD8+等不同的T淋巴细胞亚群具有不同的免疫功能，且机体中CD4+/CD8+的比值相对恒定，在维持细胞免疫中具有十分重要的意义。本研究中，患者的CD3+、CD4+、CD8+水平均于术后1 d出现不同程度的降低，术后3 d有所回升，但是腹腔镜组的水平均高于开放组，反映出术后两组患者的免疫功能均出现不同程度的抑制，这是由于一方面机体发生恶性肿瘤时，免疫系统功能紊乱，T细胞各个亚群之间的免疫平衡状态被打破，降低机体的免疫功能;另一方面，不论是微创手术还是开腹手术，均对患者形成刺激，使患者发生应激反应，免疫功能进一步受到影响。但是由以上结果可以看出，本研究中腹腔镜组患者免疫功能受到的抑制作用较弱，且恢复更快，反映出腹腔镜手术方式对患者免疫功能的抑制效果较弱。这是由于相比腹腔镜手术而言，开腹手术创伤较大，能够刺激机体发生更为强烈的应激反应，产生更多的氧自由基，促进脂质过氧化，产生较多的MDA，并刺激机体的SOD消耗量增加，可见腹腔镜手术对患者造成的外源性创伤更小，对免疫功能的影响较小，更有利于患者术后恢复[13]。

miRNA是近年来肿瘤标志物的研究热点之一，陈义等[14]的研究显示，miR-338-5p、miR-15b-5p、miR-21-5p对肿瘤具有诊断价值，且与甲胎蛋白的水平具有相关性。华红等[15]的研究认为，miR-21水平可以作为术后患者肿瘤复发的预测标志物之一，其水平越低，患者复发的可能越小。本研究中，术后两组患者的mi-R21水平均降低，且腹腔镜组低于开放组，表明腹腔镜组患者的预后更好。

综上所述，腹腔镜低位直肠癌手术对患者的创伤较小，利于术后恢复，且对患者的免疫功能影响较小，可显著改善肿瘤标志物miR-21水平，具有较好的临床疗效。

[参考文献]

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