肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染患者的X 线表现

刘永辉，龚芬，李骏宇

1 宜春市第二人民医院放射科 （江西宜春 336000）；2 广州中医药大学第一附属医院介入科 （广东广州 510405）

肝硬化属于慢性进行性肝病，临床发病率较高，是由一种或多种病因长期或反复作用所致的弥漫性肝损害。肝炎为引发肝硬化的因素之一，当发生肝炎后肝硬化时，患者可能出现肺部真菌感染。重症患者的肺部真菌感染病情发生及发展速度均较快，通常开展一般抗炎治疗无法取得理想的效果，而通过开展X 线等影像学检查，掌握病变特点可为疾病治疗提供参考[1]。本研究总结肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染患者的X 线表现，为疾病诊断提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2019年6月我院收治的45例肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染患者的临床资料，其中男25例，女20例；年龄26～75岁，平均（45.6±5.8）岁；肝硬化病程1～16年，平均（6.3±2.8）年；肝功能Child 分级，A 级3例，B 级12例，C 级30例；所有患者均存在咳嗽症状，咳痰26例，胸闷气短20例，咯血8例，呼吸困难12例，双肺湿啰音23例；B 超检查显示，脾肿大25例，脾切除3例；实验室检查显示，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性45例，痰培养毛霉菌阳性4例，奴卡氏菌阳性3例，曲霉菌阳性9例，白色念珠菌阳性21例，放线菌阳性4例，新型隐球菌阳性4例。

1.2 方法

所有患者均接受胸部正位X 线片检查，同时根据检查需求为患者开展胸部侧位X 线片检查，检查仪器为Philips 透 视 摄 影X 线 机（Fluoroscopy Radiography X-ray Equipment Proxi，型号ProxiDiagnost N90）。

1.3 临床评价

（1） 整理归纳所有患者的X 线征象分布及形态特点。（2）分析肺部真菌感染X 线征象和肝功能分级的关系。

2 结果

2.1 X 线征象分布及形态特点

所有患者中，两中下肺点片状模糊影10例；多发散在片状模糊影6例，其中左侧2例，右侧1例，两侧并发3例；大叶性肺实变5例，其中左侧3例，右侧2例；两肺絮团状增浓模糊影11例；两肺团块状密度影13例。

所有患者中，两肺纹理增加且变模糊30例，胸膜厚度增加10例，心影增大4例，出现游离性胸腔积液11例，肺底盘状不张3例。

2.2 肺部真菌感染X 线征象和肝功能分级的关系

患者以节段型或播散型、絮团状阴影及支气管肺炎型的X 线表现为主，其中A 级患者以絮团状阴影为主，B 级患者以絮团状阴影与支气管肺炎型为主，C 级患者以节段型或播散型、絮团状阴影、支气管肺炎型为主，见表1。

表1 肺部真菌感染X 线征象和肝功能分级的关系（例）

3 讨论

肝硬化患者并发肺真菌感染通常为条件性致病，由于患者自身抵抗力与免疫力受到影响，加之肝部病变治疗需长期应用广谱抗生素与激素，因此会打破机体内正常菌群平衡，从而导致寄居于机体深部组织的真菌生长繁殖，出现真菌二重感染[2]。肝炎后肝硬化患者并发的肺部真菌感染起病快，病情发展迅速，治疗难度大，同时具有多种影像学表现。本研究中患者的X 线影像表现主要为：（1）支气管肺炎型，主要出现于两侧肺下部中带，肺纹理直径增粗，同时密度增加，可发生融合，从而形成大片状阴影，病情发展速度快，在形成融合的部位可发现透亮区，提示出现坏死脓肿；（2）节段型或播散型，主要表现为患者肺部存在片状模糊影，可单发也可多发，随着病情的加重，片状模糊影面积不断增加，浓度逐渐上升，可发展为多发絮状团块影，随着病变严重程度进一步提升，阴影中可能发生多发脓肿，因此在实变影内可出现多个透亮区；（3）圆形或肿块型，可表现为单发，也可呈现为多发，通常具有清晰完整的边缘及较高的密度。感染首先会造成支气管病变，再对肺实质造成侵犯，导致肺泡炎症的出现，然后真菌会在病变部位以较快的速度繁殖，引发球形肿块；实变中心发生坏死，引发脓肿[3]。

目前，肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染患者的影像学诊断价值仍较高。节段型或播散型、支气管肺炎型真菌感染的X 线表现虽然不具有较好的特异性，难以将其和细菌性肺炎或肺脓肿进行有效区分，但真菌感染的发展变化过程与另外两者存在差异，因此可依靠短期随访和诊断性治疗两种方式实施鉴别。当患者发生真菌性病变后，会在病变发生的2～3 d 内出现形态以及数量改变，主要呈现为多叶侵犯，多形态或游走性浸润[4]；在为患者实施持续抗炎治疗后，病灶吸收的效果较差，甚至可能出现新病灶，患者发生真菌感染的概率较大，若为患者开展抗真菌治疗，病灶则可明显吸收。当肝硬化患者在接受X 线胸片检查后，X 线胸片显示其存在团块状或絮团状阴影时，发生真菌感染的概率较大，但需要与结核球、球形肺炎以及肺部肿瘤进行区分鉴别。球形肺炎在X 线片上显示为团块状渗出性炎症病变，虽被称为球形肺炎，但在实施CT 检查时，通常并不会表现为球形，主要呈现为方形、三角锥形，不具有清晰的边缘，可发现空气支气管征，通常不会出现空洞，抗炎治疗可取得较好的效果。结核球出现的位置主要在两上肺，具有清晰的轮廓，存在钙化影，形状为斑点状或层状，在钙化灶的周边存在卫星病灶[5]。肺部恶性肿瘤主要为孤立性存在，肿块存在毛刺、分叶、胸膜尾征，肺部良性肿瘤则通常具有均匀的密度，光滑的轮廓，不存在卫星病灶。通常，良性肿瘤具有爆米花样钙化灶；若肺部存在多发不同大小的结节状或是圆形密度影，则为转移性肺癌的风险较高；若患者发生肺韦格氏肉芽肿，则其两肺会出现不同大小的多发结节，且无规则的形态，在边缘位置可发现毛刺或胸膜牵拉，在结节的内部可发现厚壁空洞，病程的发展速度较慢。若肝炎后肝硬化患者在接受胸部X 线片检查时的结果出现异常，需要结合患者的临床病史，同时为其实施全面的实验室检查，综合判断其疾病类型，对于可疑患者需要开展胸片复查，从而使患者得到准确诊断。

综上所述，肝炎后肝硬化并发肺部真菌感染患者可应用X 线检查诊断，过程中需掌握各征象的特点。