334例老年人骨质疏松性骨折风险干预阈值研究

段佳忠，陈相应，王 丹，李 恒，邓仁丽

(1.遵义医科大学第五附属(珠海)医院 骨科，广东 珠海 519100；2.湖州师范学院附属第一医院 骨科， 浙江 湖州 313000)

骨质疏松症(Osteoporosis)是一种易发生骨折风险的全身性骨病，其特征在于骨量减少和骨组织微观结构的恶化，导致骨脆性增加和骨强度降低[1]。骨质疏松症性骨折可发生于任何年龄和不同性别，目前已成为全球比较关注的老年退化性疾病之一，尤其在60岁以上人群多见[1- 2]，其严重影响人们生理、心理、社会健康[3-4]，也给人们带来了巨大的疼痛以及躯体功能障碍[5]。骨折风险评价工具(Fracture risk assessment tool，FRAX)测评系统是由世界卫生组织2008年开发和推荐，可评估10年内患者的骨折概率[6]。测评结果包括10年内髋骨骨折概率和10年内骨质疏松引起的主要部位骨折(脊椎、前臂骨、髋骨或肩部骨折)。此系统的开发是基于患者实例的真实数据，将骨折概率与多种临床危险因子以及股骨颈的骨质密度(Bone mineral density,BMD)相结合。尽管目前国内部分地区开展了相关研究，但目前国内依据估值风险评估工具结果计算的治疗阈值仍然比较缺乏[7-10]，而且即使采用同一评估工具(FRAX)，其评估的对象不同时，阈值亦会改变[11]。本研究运用FRAX对湖州师范学院附属第一医院骨科收治的334例住院的老年OP性骨折患者计算主要骨折部位的概率值，以确定该地区OP性骨折风险的治疗阈值，为该地区老年人群预见性的临床治疗和预防提供参考数据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 从2015年1月至2018年6月，收集符合入选标准的老年患者。纳入标准：①年龄≥60岁；②在湖州地区居住≥5年；③对本调查知情同意并签署《自愿参与协议》。排除标准：因智力缺陷或其它不能配合完成调查者。

1.2 调查工具 主要采用问卷调查法，收集FRAX骨折风险评估工具4.1版评估所需资料，包括患者的年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史、既往骨折史及直系亲属骨折、口服激素史、类风湿性关节炎病史等，其中股骨颈骨密度选择双能X线吸收测定仪测定。

1.3 质量控制 研究人员将接受统一培训，合格后方能参与调查。在测定现场，研究人员一对一询问老年患者及家属。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放350份问卷表，当场收集334份。有效问卷回收率95.40%。本研究男性117例(35.00%)，女性217例(65.00%)，研究对象一般资料详见表1。

项目男性女性总计年龄(岁)68.40±7.2068.05±6.9368.2±7.00身高(cm)168.58±4.29 157.28±4.57 161.24±7.01 体重(kg)65.32±8.7956.85±9.4859.82±10.08骨折史41(35.04)99(45.62)140(41.92)父母髋部骨折史16(13.68)29(13.36)45(13.47)吸烟史50(42.74) 5(2.30)55(16.47)糖皮质激素使用史22(18.80)45(20.74)67(20.06)类风湿关节炎史 6(5.13)31(14.29)37(10.98)继发性骨质疏松39(33.33)48(22.12)87(26.05)饮酒史44(37.61) 4(1.80)48(14.37)BMDa (g/cm2)1.30±0.871.60±1.091.49±1.03

a：骨密度。

2.2 骨折概率 不同性别、年龄数据分析结果，见表2～4。

表2 湖州市老年男性骨折概率

年龄(岁) 人数股骨颈BMD值(g/cm2)骨折概率(%)a骨折概率(%)b60～69801.15±0.804.55±2.441.53±1.2570～79241.43±0.794.86±2.192.96±1.7380≧131.89±1.136.81±6.433.56±2.01合计1171.30±0.874.86±3.312.03±1.63

a：10年内骨质疏松性主要部位骨折概率(脊椎、前臂骨、髋骨或肩部骨折)； b：10年内骨质疏松性髋部骨折概率。

表3 湖州市老年女性骨折概率

年龄(岁)人数股骨颈BMD值(g/cm2)骨折概率(%)a骨折概率(%)b60～691571.19±0.856.44±4.661.74±1.7170～79392.28±0.8712.58±5.416.83±3.9580≧合计212172.79±0.851.60±1.1013.23±4.47 8.20±5.567.44±2.843.18±3.10

a：10年内骨质疏松性主要部位骨折概率(脊椎、前臂骨、髋骨或肩部骨折)；b：10年内骨质疏松性髋部骨折概率。

表4 湖州市不同年龄段老年人骨折治疗阈值

年龄(岁)骨折治疗阈值c(男)骨折治疗阈值c(女)60～694.04%5.78%70～794.08%11.01%80≧4.31%11.22%合计4.34%7.51%

c：10年内骨质疏松性主要部位骨折治疗阈值(脊椎、前臂骨、髋骨或肩部骨折)。

2.3 男性与女性10年主要部位OP骨折差异分析 女性10年主要OP骨折的概率为8.20±5.56(%)，男性10年主要OP骨折的概率为4.86±3.13(%)。采用两独立样本t检验进行分析得出，男性与女性的OP性骨折概率差异有统计学意义(t=7.01,P<0.01)。不同年龄阶段的男女主要部位OP性骨折概率差异亦均有有统计学意义，其中60～69岁年龄阶段(t=4.08,P<0.01)，70～79岁年龄阶段(t=7.92,P<0.01),80岁以上年龄阶段(t=3.44,P<0.05)。

2.4 男性与女性10年髋部OP性骨折差异分析 女性10年髋部OP性骨折的概率为3.18±3.10(%)，男性10年髋部OP性骨折的概率为2.03±1.63(%)。采用两独立样本t检验进行分析得出，男性与女性10年髋部OP性骨折概率差异有统计学意义(t=3.46,P<0.05)。

2.5 OP性骨折与骨密度相关性的分析 使用双变量相关分析：OP性骨折风险和骨密度显著相关(P<0.01)，Spearman相关系数为-0.29，呈负相关。

2.6 OP性骨折的描述分析 根据已有数据分析，男性OP性骨折风险的95%可信区间为：4.34%～5.46%，女性OP性骨折风险的95%可信区间为：7.51%～8.96%。以OP性骨折风险的95%可信区间为基础，湖州老年人群的OP性骨折治疗阈值建议为6.46%～7.66%。

3 讨论

自从1994年，WHO将BMD小于-2.5SD(标准差)作为诊断骨质疏松症的诊断标准后，就被广泛的应用。然而单依靠骨密度来评估发生骨折的风险是不确切的，它更侧重的是总体判断、而非个体的评估。Fracture risk assessment tool(FRAX)是一种结合患者骨密度以及综合危险因素(包括：年龄、性别、骨折史、是否饮酒、吸烟等情况)预测10年主要部位骨质疏松骨折概率以及髋部骨折概率的评估工具。自2008年网站推出以来，FRAX已广泛用于骨折风险的评估，目前全球已有58个国家使用，每月计算约22.5万次。John A.Kanis等[12]包含120篇指南或文献研究的系统评价研究得出，在各个国家设置符合自身的干预阈值前提下，使用FRAX(固定或年龄相关阈值)作为评估的工具，比使用BMD能更有效地识别高危个体。在中国，FRAX的应用广泛；梁俊刚等[13]应用FRAX进行评估中老年男性人群骨折风险的多中心研究得出，FRAX工具对中老年男性骨折风险预测极具价值；杨鸿兵等[14]在应用FRAX预测女性骨质疏松性骨折风险的对比研究中发现，前臂骨密度可以用于FRAX进行骨折风险的预测；唐孝华等[15]的国内骨质疏松性骨折预测方法的研究进展中表明FRAX工具能够预测个体10年内发生主要部位及髋部的骨质疏松性骨折的概率，比其它的方法更优越。综合危险因素和骨密度的联合评估，使得特异度比单依靠骨密度来判断更高[8]。本研究亦证明只有骨密度参与的骨折风险评估，两者仅为弱相关，相关系数为-0.29。在临床实践中FRAX与其他工具相比，其优势明显：评估方式简单易行、评估费用低、患者接受度高，对于指导临床治疗有实用价值和推广意义[16]。

本研究得出本地老年人群的治疗阈值为6.46%～7.66%，其中男性组的平均概率为4.86%,女性组为8.20%。马丽[7]采用FRAX工具对683例乌鲁木齐市中老年骨折患者进行回顾性分析，推荐治疗阈值是6.00%，与王俊[17]对宁波市城区中老年人FRAX评估数据分析，得出的骨折风险干预阈值6.60%的结果相近。但干预阈值的不同说明FRAX存在不同地区特殊性，不可一概而论。阈值越低，预见性治疗干预越早、骨折风险越低，但社会医疗成本增加。有研究表明65岁以上老年女性患者的FRAX预测10年骨折率低于实际发生率[18]，加上FRAX在中国模式下的骨折风险预测偏低[19]，结合本研究探究阈值的目的是对OP性骨折早发现、早治疗，因此建议湖州老年人群的OP性骨折治疗阈值为6.00%，其中男性治疗阈值为4.00%、女性为8.00%，以此作为湖州地区OP性骨折预测阈值的参考。

本研究得出男性与女性的OP性骨折概率差异有统计学意义，可能与以下两点相关：①生活方式差异：女性日常使用更多的护肤品，可阻隔紫外线，降低维生素D的合成，继而影响钙、磷的吸收，导致多发骨质疏松[20]；②女性绝经后雌激素异常，因雌激素刺激成骨细胞制造骨基质，绝经后雌激素的减少也导致成骨细胞的活性降低，骨形成减少，骨量丢失多于男性[21]。

本研究还存在一些不足之处，包括样本量偏少，阈值参考存在区域局限性。虽然本研究的建议阈值是针对江浙一带区域给出，但研究方法为其他地域借鉴。同时，英国现已经实行基于互联网的骨折风险评估和临床指南之间的相互促进，这种方法亦可以在我国试用，利用互联网的便利性以及临床指南的权威性，采用FRAX评估联合临床指南共同诊治老年骨质疏松患者。