胃镜阀瓣分级在胃食管反流病中的意义

冯 跃，陈 婧，郭子皓，郭宝娜，展玉涛，张 川

首都医科大学附属北京同仁医院消化内科，北京 100730

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是临床上最常见的上消化道疾病之一[1]，其主要发病机制是食管抗反流屏障能力减弱。胃食管阀瓣(gastroesophageal flap valve，GEFV)是位于胃食管连接部下方、贲门上部胃底侧的阀瓣样肌性黏膜皱襞，具有抗反流作用[2]。Hill等根据胃镜下GEFV的表现不同进行了相应分级，即所谓的GEFV Hill分级。近年来研究证实，GEFV Hill分级情况与GERD患者症状[3]、食管裂孔疝发生及质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPIs)效果降低等有关。但GEFV分级与GERD患者的食管动力和反流监测特点之间的关系研究较少。本研究主要探讨了GEFV分级与GERD患者食管高分辨测压(HRM)、24 h pH-阻抗监测的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2015年10月至2019年5月就诊于首都医科大学附属北京同仁医院消化内科，符合GERD诊断标准[4]并完成HRM、24 h pH-阻抗监测及胃镜检查的患者。排除标准：(1)患有严重的心肺脑疾病；(2)有食管及胃手术史；(3)贲门失迟缓症、硬皮病累及食管及其他严重食管动力性疾病；(4)合并食管、胃及十二指肠等消化道肿瘤；(5)合并食管胃静脉曲张、消化性溃疡等；(6)鼻腔严重畸形、近期鼻腔大出血、近期鼻腔手术史、长期服用抗凝药物及严重凝血功能障碍、食管大憩室等不能进行HRM及24 h pH-阻抗监测检查者。

1.2 方法

1.2.1 胃镜检查：患者检查前禁食水8 h以上，口服祛泡剂及奥布卡因，应用日本奥林巴斯公司CV-260SL或CV-290内镜系统完成检查。Hill分级[5]：Ⅰ级：沿胃小弯侧可见明显的黏膜皱襞紧贴内镜；Ⅱ级：组织皱襞存在，不如Ⅰ级明显，但会有周期性开放和围绕内镜迅速关闭；Ⅲ级：组织皱襞不明显，组织未紧密包绕内镜；Ⅳ级：无组织皱襞，食管腔敞开，从下方可以看见鳞状上皮。反流性食管炎严重程度采用洛杉矶(LA)分级标准[6]：正常：食管黏膜无破损；LA-A级：一个或多个黏膜破损<5 mm，未融合；LA-B级：一个或多个黏膜破损≥5 mm，未融合；LA-C级：一个或多个黏膜破损融合，但累及范围<75%的食管全周；LA-D级：一个或多个黏膜破损融合，累及范围≥75%的食管全周。

1.2.2 HRM检查：患者检查前停服影响胃肠动力的药物(如吗丁啉、莫沙必利等)至少1周，禁食水8 h以上。采用荷兰MMS公司生产的24通道水灌注高分辨测压系统，将测压导管经鼻插入胃内，调整至合适位置后固定，采集静息压，后嘱其吞咽10次(间隔至少30 s)，每次吞咽5 ml纯净水，采集吞咽时食管蠕动过程及上食管括约肌(UES)、下食管括约肌(LES)压力变化后完成检查。采集指标：(1)远端收缩构成(distal contractile integral，DCI)；(2)远端潜伏期(distal latency，DL)；(3)食管下括约肌平均静息压(lower esophageal sphincter pressure，LESP)。

1.2.3 24 h食管阻抗-pH监测：患者检查前停服抑酸药物(PPI、H2受体阻滞剂)至少1周。采用荷兰MMS公司生产的Ohmega动态阻抗-pH联合监测系统进行检查，将带有1个pH电极及8个阻抗电极的导管经鼻插入固定至LES上缘约5 cm处(LES上缘位置由HRM检查确定)，开始记录，嘱患者保持日常生活习惯及饮食，记录平卧、进食及发生反酸、烧心或胸痛症状的时间，24 h后拔除监测导管并分析记录的数据。采集指标：(1)反流指标：直立位及仰卧位酸反流(pH<4)、弱酸反流(47)，液体、混合及气体反流情况评分。(2)食管酸暴露时间(acid exposure time，AET)，即LES上5 cm处pH电极测得的pH<4的时间占总监测时间的百分比，AET>4.0%判定为病理性酸反流[7]。

1.3 统计学方法采用SPSS v23软件进行统计学分析，对符合正态分布的数据资料间比较采用单因素ANOVA分析，对不符合正态分布的数据资料间比较采用Kruskal-Wallis检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料共收集患者527例，年龄(58±13.2)岁,男202例(38.3%)，女325例(61.7%)。胃镜阀瓣Hill分级：Ⅰ级151例(28.7%)，Ⅱ级225例(42.7%)，Ⅲ级72例(13.7%)，Ⅳ级79例(15.0%)；胃镜反流性食管炎LA分级：正常166例(31.5%)，LA-A级291例(55.2%)，LA-B级52例(9.9%)，LA-C级15例(2.8%)，LA-D级3例(0.6%)。

2.2 胃镜阀瓣Hill分级与年龄、性别及BMI的关系随着胃镜阀瓣Hill分级的升高，即从Ⅰ级到Ⅳ级，年龄总体上呈递增趋势；男性所占比例逐渐增加，BMI逐渐增加，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。表明Hill分级与患者年龄、性别(男)、BMI呈正相关。

2.3 胃镜阀瓣Hill分级与HRM指标的关系随着胃镜阀瓣Hill分级的升高，患者的DCI及LESP逐渐降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；患者DL有升高趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)(见表2)。表明Hill分级与DCI、LESP呈负相关。

表1 不同Hill分级GERD患者一般情况比较Tab 1 Comparison of the general information in different Hill classification of GERD patients

表2 不同Hill分级患者HRM的比较[P50(P25,P75)]Tab 2 Comparison of the HRM in different Hill classification of GERD patients [P50(P25,P75)]

2.4 胃镜阀瓣Hill分级与24 h pH-阻抗监测结果的关系随着胃镜阀瓣Hill分级的升高,除直立液体反流评分和仰卧位气体反流评分外，Demeester评分、AET4、直立酸反流评分、仰卧位酸反流评分、仰卧位混合反流评分均逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，余评分不同的胃镜阀瓣Hill分级患者中差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 不同Hill分级患者24 h pH-阻抗监测结果的比较 [P50(P25,P75)]Tab 3 Comparison of the 24 h pH-impedance monitoring data in different Hill classification of GERD patients [P50(P25,P75)]

2.5 胃镜阀瓣Hill分级与反流性食管炎LA分级的关系随着胃镜阀瓣Hill分级的升高，反流性食管炎的发病率总体呈升高趋势，且反流性食管炎的严重程度逐渐加重(见表4)。

表4 不同Hill分级患者反流性食管炎的发病率[n(%)]Tab 4 Incidence and severity of reflux esophagitis in different Hill classification of GERD patients [n(%)]

3 讨论

近年来，GEFV对于抗反流的作用逐渐受到重视，但其内镜下Hill分级与年龄关系的研究结果不一。Kaplan等[8]研究发现，Hill分级与GERD患者的年龄无相关性，而Kayaoglu[9]研究却得出了相反的结论。本研究结果提示，随着Hill分级的升高，年龄逐渐增长，可能与年龄增长逐渐引起膈食管韧带、胃膈韧带松弛、食管裂孔疝形成及食管弹性减退等有关。肥胖是GERD患病的独立危险因素[10]，高BMI可能增加异常GEFV的发生[8]。本研究发现，随着Hill分级升高，患者的BMI增加。本研究还发现，男性患者中严重异常的Hill分级即Ⅲ～Ⅳ级患者较女性更多，可能与男性患者有更多的不良生活习惯有关。Surdea-Blaga等[11]提出，咖啡、高脂饮食和饮酒会降低食管LES压力，结合本研究结论，高脂饮食所致的肥胖及男性更多见的饮酒习惯更可能是导致Hill分级升高的原因。

在HRM检测中，DCI、DL及LESP均可反映食管动力，但既往关于GEFV与食管动力关系的研究较少，一项来自中国台湾的研究发现[12]，Hill分级较高的患者，LESP降低、AET增加，且反流性食管炎等级加重。国内一项较新的研究发现，Hill分级与综合松弛压力(integrated relaxation pressure，IRP)、胃食管交界收缩指数(EGJ contractile index)无相关性[13]。我们在对不同Hill分级患者行HRM后显示，随着Hill分级的升高，DCI及LESP均降低，这一方面说明了GEFV与LESP的紧密关系，同时也提示Hill分级升高也许和食管整体动力变差相关，内镜下的Hill分级或可以协助预测食管动力受损的程度，但目前尚缺乏更深入的研究。

本研究同时结合了24 h pH-阻抗监测的数据，发现GERD患者的DeMeester评分、AET4均随着Hill分级升高而增加，表明内镜下Hill分级可以用于协助预测病理性酸反流的程度。另外，我们的研究还发现，Hill分级在不同反流物及体位变化的差异，揭示在酸反流、非酸反流中，GEFV均可起到对抗效果，但对不同反流物间有差异；同时在仰卧位时，失去了重力作用的保护，GEFV承担着重要的抗反流作用，Hill分级较高的患者，可能会增加夜间酸反流。结合动力及反流监测结果，我们发现，随着Hill分级不断升高，食管整体动力减弱，病理性酸反流增加，这进一步证实了GEFV在GERD发病过程中的作用。

本研究在分析GEFV异常和内镜下反流性食管炎的关系中发现：Hill分级越高，发生内镜下反流性食管炎的比例和食管炎严重程度越高，而较轻的GEFV异常，即Hill Ⅰ～Ⅱ级的患者中，几乎不合并LA-C级及LA-D级的严重食管炎，研究[14-15]亦证实了Hill分级与反流性食管炎分级呈正相关。综上，Hill分级逐渐升高后，监测到食管动力减弱，酸反流增加，内镜下食管炎症程度随之逐渐加重。

总之，胃镜阀瓣Hill分级与食管动力、食管LES压力有关，可能因此与酸反流及反流性食管炎发生及其严重程度有关。既往GEFV分级与内镜下反流性食管炎分级的相关性研究较多，但与GERD患者的食管动力和反流监测特点之间的关系研究较少，本文得出了一些相关结论，在临床上有一定指导作用。目前，HRM及24 h pH-阻抗监测在基层医院尚未广泛开展，根据胃镜阀瓣Hill分级评估食管动力和反流的特点，可能对GERD的诊治具有一定意义。