右美托咪定联合布托啡诺对Stanford A型主动脉夹层术后镇痛镇静效果观察

曹守燕 ，高 林 ，张琪芳 ，温晓静 ，侯 芳 *

（1.滨州医学院附属医院，山东 滨州 256603；2.滨州医学院，山东 滨州 256603）

主动脉夹层（AD）指主动脉腔内血液从主动脉内膜破损处进入主动脉中层，使中层撕裂，沿主动脉长轴方向扩展形成真假两腔。根据病变是否累及升主动脉，AD分为Stanford A型和B型[1]。临床上Stanford A型主动脉夹层是一种极其凶险的心脏大血管疾病。夹层撕裂的患者疼痛剧烈，需要尽早诊断并及时进行急诊手术，而手术创伤大、时间长、风险高，且术中需要体外循环支持，对患者和手术医师都是一场巨大的考验。术后采用良好的镇痛、镇静方法可以在减少患者应激反应的同时，有效控制围手术期收缩压及心率，使血流动力学保持相对稳定状态，减少术后并发症的发生，促进患者康复。既往A型主动脉夹层术后患者经常采用丙泊酚联合地佐辛进行镇痛、镇静，两者联用易使患者出现呼吸抑制，甚至引起低氧血症，因此，急需寻找更加合理的夹层术后镇痛、镇静方案。右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺受体激动剂，具有良好的镇静效果，且有一定的镇痛作用，其优点是能够产生近似于自然睡眠的镇静作用，镇静过程中易被唤醒[2]。布托啡诺是混合型阿片类受体激动剂，在镇痛的同时具有良好的镇静作用，几乎不会出现呼吸抑制，无药物依赖性[3]。本研究旨在讨论Stanford A型主动脉夹层术后患者应用右美托咪定联合布托啡诺的镇静、镇痛效果，并与传统丙泊酚联合地佐辛镇痛的效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 资料

本研究经我院伦理委员会批准，患者知情同意，自愿参加。选取2016年8月至2018年4月于我院心血管大外科行升主动脉夹层手术治疗的患者72例，性别不限，其中，男性44例，女性28例。ASA分级为Ⅱ级或Ⅲ级，需要行术后镇静、镇痛治疗，且治疗时间大于24 h（未出现死亡等情况）。排除已知存在严重心脏疾病，如病窦综合征、严重扩张性心肌病、血压过低、心动过缓、慢阻肺及其他肺部基础条件差、妊娠及既往行心脏大血管手术术后的患者，避免右美托咪定静脉泵注给药导致低血压及心动过缓等不良事件；未纳入意识障碍及无法自主呼吸者、对阿片类药物耐受者及易成瘾者。随机将患者分为两组，对照组（E组）为持续丙泊酚泵入联合地佐辛肌注组，实验组（EF组）为右美托咪定联合布托啡诺组。

1.2 方法

两组均采用常规治疗控制血压和心率。应用硝普钠控制血压，控制标准为70 mmHg＜BP＜120 mmHg，血压超过该标准时输注硝普钠5 μg/（kg·min）；应用美托洛尔控制心率，控制标准为HR＜90次/分，心率超过该标准时输注美托洛尔0.5 mg/kg。

术后镇痛方案：E组先肌注地佐辛5 mg，之后以15～60 μg/（kg·min）剂量持续泵入丙泊酚，地佐辛6 h给药一次；EF组先肌注布托啡诺10 μg/kg，随后以布托啡诺10 μg/（kg·h）联合右美托咪定0.3 μg/（kg·h）连续泵注24 h。两组均采用Ramsay镇静与躁动评分（SAS评分），若术后SAS评分超过4分则肌注吗啡0.2 mg/kg。

1.3 观察指标

分别于用药前（T0）和用药后 5、10、20、30、45 min 及 1、3、5、8、12、18、24 h（T1～T12）记录患者不同时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）及动脉血氧分压（PaO2）情况，记录24 h内美托洛尔、硝普钠以及吗啡的用量和使用次数，并对各组患者SAS评分到达4分的次数及不良事件进行记录。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的统计量以均数±标准差（±s）表示；组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

比较两组患者的性别、年龄、体质量（BMI）及急性生理学与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分差异均无显著性（P＞0.05），具有可比性（见表1）。

表1 两组一般情况比较（±s）

表1 两组一般情况比较（±s）

组别n 性别（n）年龄（岁）BMI（kg/m2）APACHEⅡ评分（分）男 女E组EF组36 36 22 22 14 14 53±13 53±12 22.6±3.5 22.5±2.9 15±5 15±5

2.2 两组术后VAS评分及SAS评分比较

两组术后1、6、12、24 h的VAS评分及SAS评分比较差异有显著性（P＜0.05）。两组 VAS评分及 SAS评分在 1、6、12、24 h的时间变化趋势较明显，且应用右美托咪定联合布托啡诺的EF组患者评分更理想（见表2、3）。

表2 两组VAS评分比较（±s，分）

表2 两组VAS评分比较（±s，分）

组别 术后6 h 2.81±0.25 2.04±0.16术后1 h E组EF组2.57±0.32 2.10±0.11术后12 h 2.43±0.24 1.85±0.14术后24 h 1.92±0.12 1.33±0.13

表3 两组SAS评分比较（±s，分）

表3 两组SAS评分比较（±s，分）

组别 术后6 h术后1 h E组EF组0.60±0.32 1.20±0.43 0.80±0.23 1.80±0.16术后12 h 1.00±0.33 1.82±0.25术后24 h 1.50±0.12 2.32±0.15

2.3 两组用药前心率（HR）、平均动脉压（MAP）及动脉血氧分压（PaO2）比较

两组用药前（T0）HR、MAP 及 PaO2差异无显著性（P＜0.05）。与 T0时比较，EF 组 T1～12时的 HR、MAP 降低，PaO2升高，差异有显著性（P＜0.05）。与 E 组比较，EF 组 T0～12时的 HR、MAP 下降，PaO2升高，差异有显著性（P＜0.05）。EF组应用右美托咪定联合布托啡诺后，T0～4时较E组HR、MAP降低，PaO2升高（见表4）；与E组相比，EF组美托洛尔、硝普钠及吗啡用量下降，差异有显著性（P＜0.05）。两组治疗期间不良事件发生率无显著性差异（P＞0.05），见表5。

表4 两组患者各时点血气参数比较（±s）

表4 两组患者各时点血气参数比较（±s）

注：与 T0时比较，*P＜0.05；与 E 组比较，#P＜0.05

指标T1T2T3T4T5 HR（次 /分）MAP（mmHg）PaO2（mmHg）E组EF组E组EF组E组EF组组别 T0 117.21±6.87 118.21±6.87 113.38±5.89#115.58±6.19 59.33±3.23 56.62±3.12#115.67±6.01 111.67±6.01#*107.79±7.25#108.92±4.95#*61.04±2.93 63.08±2.62#*109.08±8.02#100.08±8.02#*107.13±5.96 96.08±4.78#*63.71±3.99 72.96±2.96#*103.92±6.34#92.92±6.34#*101.33±5.57#90.21±5.95#*66.13±2.83 77.17±3.51#*97.96±5.65#84.46±6.06#*97.00±6.94 84.42±7.55#*67.75±3.77 79.63±3.80#*89.46±5.73#88.58±7.37#*93.54±6.49#85.63±6.01#*74.12±4.04#83.29±4.12#*

续表4

表5 两组不良事件发生情况比较（n=72）

3 讨论

3.1 两组药物药理作用及作用途径分析

Stanford A型主动脉夹层手术创伤大、时间长，且需要行体外循环，因此良好的镇静、镇痛方法对于促进患者康复、减少术后并发症的发生具有非常重要的作用。心脏手术的患者往往有恐惧、焦虑情绪，或因术后疼痛、不适而不能耐管，躁动会增加机体耗氧量，增加心脏负担，严重者甚至会导致心衰。丙泊酚是一种短效静脉全身麻醉药，通过激活GABA受体—氯离子复合物发挥作用，起效迅速、半衰期短，但可明显抑制循环和呼吸，引起血压下降[4]，进而影响患者术后康复，若反复、长期使用还可以产生耐药性。右美托咪定是新型镇静药，作用于大脑蓝斑区的α2受体，可有效弱化患者生理应激反应，对呼吸、血压、心率等影响较小，安全性较高[5-6]。布托啡诺属于混合型阿片类镇痛药，能有效激活阿片肽受体，抑制中枢神经信号传导，起到阻滞疼痛感觉传导的作用[7]。既往研究表明，布托啡诺联合右美托咪定用于ICU患者，可发挥较好的镇静、镇痛效果，提高患者耐受性，减少药物不良反应[8]。通过比较药理及作用途径，我们发现右美托咪定联合布托啡诺镇痛、镇静效果更佳。

3.2 右美托咪定联合布托啡诺对Stanford A型主动脉夹层术后镇痛、镇静效果分析

本研究结果显示，在应用镇痛、镇静药物最初的30 min内，EF组较E组HR、MAP降低，PaO2升高，且EF组在各时点的镇静、镇痛评分均优于E组，达到预期镇痛、镇静效果目标时间短，说明右美托咪定联合布托啡诺对于缓解主动脉夹层术后患者疼痛更加迅速，接近标准镇静状态的时间更短，能够更快更有效地达到标准镇静、镇痛状态。低剂量的右美托咪定缓慢给药时，可抑制去甲肾上腺素释放和交感神经传导，提高迷走神经活性，导致血压及HR缓慢下降，减少心血管反应、提高镇痛效果[9]，而研究过程中并未发现因右美托咪定导致的低血压及心动过缓等不良事件。本研究结果显示，与E组比较，EF组各时点 HR、MAP均下降，PaO2升高，差异有显著性（P＜0.05），证明EF组患者的血流动力学状态更加稳定，说明应用右美托咪定联合布托啡诺的镇静及镇痛效果优于丙泊酚联合地佐辛。

综上所述，右美托咪定联合布托啡诺应用于Stanford A型主动脉夹层术后患者具有良好的镇静、镇痛效果，可较好地维持患者术后血流动力学状态，值得在心血管外科推广。