含薄荷水凝胶冷介质外敷对四肢骨折疼痛及Kolcaba舒适量表评分的影响

殷丽梅，沈影超，蒋晓伟，陈 轶,黄兰英

（南京中医药大学附属常熟医院，江苏常熟 215500）

0 引言

四肢骨折创伤后容易出现的问题包括疼痛、局部出血肿胀、不适和疲劳感。原因涉及骨质和软组织的损伤、环境改变、手术带来的两次打击及机体对此的应激反应。通常的处理方式为药物止痛、调节水电解质紊乱和术后早期进食等。毫无疑问，局部冷敷技术在减轻局部疼痛、减少肿胀等方面取得了明显的效果。但是，不恰当局部冷敷会带来低温冻伤、影响局部血液供应，较重的冰袋也会导致患者不适，对患者肢体活动和护理造成困扰。

因此，本组研究对四肢闭合性骨折的住院患者，在住院后予以含薄荷的水凝胶为冷介质局部外敷治疗，观察患者的骨折后疼痛程度、出血量、疲劳度和不适感等，旨在探讨此类患者的较好冷敷方式。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2018年09月至2019年03月在常熟市中医院骨科就诊的四肢闭合性骨折的住院患者。

（1）纳入标准：①年龄≥18岁，≤65岁；②尺桡骨骨折、肱骨骨折、胫腓骨骨折或者股骨骨折；③骨折后24小时内住院；④同意接受冷敷治疗并签署手术同意书。

（2）排除标准:①合并局部软组织严重挫伤；②严重精神障碍；③凝血功能障碍；④原有肢体血管性疾病。

采用前瞻性队列设计，符合上述纳入和排除标准的病例共100例，按照不透明信封法分为治疗组和对照组；每组病例各50例。治疗组骨折类型包括尺桡骨骨折16例、肱骨骨折9例、胫腓骨骨折14例和股骨骨折11例，对照组骨折类型包括尺桡骨骨折17例、肱骨骨折8例、胫腓骨骨折16例和股骨骨折9例。治疗组男24例，女26例，年龄25—65岁，平均38.2岁；对照组男23例，女27例，年龄27—65岁，平均40.8岁。两组患者的骨折类型、年龄、性别比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 材料与制备

含薄荷水凝胶贴主要由背衬层、凝胶层、防粘层组成。背衬层为高分子无纺布,主要起基质的载体作用；水凝胶层即基质层,在贴敷中产生适度的黏附性使之与皮肤密切接触,以达到治疗目的;防粘层为pvc护膜。凝胶的pH值与皮肤相同，含水量70%以上，由浙江省莱顿日用品厂生产。

其中聚丙烯酸钠水凝胶基材的制备如下：

（1）试剂组成：丙烯酸、N，N′-亚甲基双丙烯酰胺（BIS）、过硫酸钾（K2S2O8）、聚乙烯醇（PVA）、甘油、无水乙醇、苯甲酸钠均为分析纯；薄荷脑、冰片均为药用级；直接耐晒翠蓝GL，天津天顺化工染料有限公司。

（2）制备过程：将丙烯酸5 g加入4 mL水中,搅拌均匀后缓慢滴加5.5 mol/L的NaOH溶液至pH为5.6～7.0，再加入甘油3 mL、薄荷脑冰片乙醇溶液1 mL（将过量冰片加入无水乙醇制成饱和溶液，再加入一定量的薄荷脑）、含微量染料的苯甲酸钠水溶液1 mL以及BIS、PVA、K2S2O8水溶液。真空搅拌均匀后将混合液倒入230 mm×330 mm的不锈钢模具中，厚度约为2 mm。在85～90℃烘箱中反应1.0～1.5 h，得到高分子水凝胶退热贴基材。将黏性水凝胶涂布于水刺无纺布上，水凝胶层厚度约为1.2 mm，覆上保护防粘菱形压花隔离薄膜片，冷至室温，并均匀切割成12×5 cm大小，即可包装。成品放置于0～4℃冰箱保存备用。

1.3 使用方法

患者住院后，均予以适当固定，包括骨牵引、石膏或者支具固定。室温控制在18～27℃。

治疗组：骨折处的肢体表面，予以酒精擦洗去脂，视肢体大小取水凝胶贴2～4枚置于肢体表面。要求冰敷宽度12 cm，覆盖肢体1/3周径以上。每次敷贴3～5 h，间隔0.5～1 h更换一次。

对照组：以水为介质的医用冰敷袋放置冰箱冷冻备用。视肢体大小取250 g或者500 g医用冰敷袋，予以全棉毛巾衬垫，置于骨折处的肢体表面，并以沙袋固定在肢体两侧或者以绷带固定在肢体表面。每次外敷3～5 h或者至冰袋温度接近室温，间隔0.5～1 h更换一次。

1.4 疗效评定

（1）VAS评分。两组患者在冷敷后24 h末运用视觉模拟法（Visual Analogue Scale，VAS）观察疼痛程度，最低为0分，表示无痛；最高为10分，表示剧痛。

（2）患肢肿胀程度判定。两组患者在冷敷后24 h末判断肿胀程度。股骨部位骨折病例予以测量大腿周径，胫腓骨骨折、足踝骨折予以测量小腿周径。肱骨部位骨折予以测量上臂周径，尺桡骨骨折予以测量前臂周径。双下肢周径的测量方法为：大腿周径的测量点从髌骨上缘向上15 cm处；小腿周径的测量点从髌骨下缘向下10 cm处。上臂周径测量点为肩峰下15 cm处，前臂周径测量点为尺骨鹰嘴下10 cm处。

肿胀程度判定标准。①优异：肿胀消失，活动后无不适，皮肤色泽接近正常，患肢肢围与健侧相比无明显差异；②显著好转：肿胀明显减轻，皮肤色泽明显恢复，但活动后仍有髋部坠胀感，与健侧肢体对比大腿肢围＜3 cm，小腿和上臂＜2 cm，前臂＜1 cm。③好转：肿胀有一定程度减轻，与健侧肢体对比大腿肢围＞3 cm，小腿和上臂＞2 cm，前臂＞1 cm；④无效：肿胀未减轻，肢围无变化。

（3）Kolcaba舒适状况量表在线调查。以移动电子设备登录网址http://www.soulbuddy.cn/soul/index.php/Psychtest/multi?id=26，进行Kolcaba舒适状况量表在线调查。量表内容包括生理、心理、社会文化和环境4个方面舒适的需求被满足或为满足的程度，用来测量患者的舒适度。调查者到病房，向所有纳入的患者解释说明本研究目的，仔细讲解量表填写相关注意事项，签署知情同意书后，由患者独立填写。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件处理数据，计数资料的比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组有3例因自动出院而失访，对照组有2例因自动出院及转科治疗而失访。

（1）两组VAS评分比较：干预后24 h末，对照组VAS为（4.8±1.4）、治疗组为（3.1±1.435）。经两样本t检验，t=1.846，P＜0.05，差异具有显著性。

（2）患肢肿胀程度判定：干预后24 h末，治疗组优异14例（29.78%）、显著好转22例（46.81%）、好转12例（25.53%）、无效2例（4.26%），总有效率为95.74%，优异及显著好转率76.60%。对照组优异6例（12.50%）、显著好转12例（25.00%）、好转15例（31.25%）、无效3例（6.25%），总有效率为93.75%，优异及显著好转率56.25%。其中，治疗组优异率、显著好转率优于对照组，差异有统计学意义（χ2分别为18.1，15.7，P均＜0.05）。

（3）在线中文版Kolcaba舒适状况量表评定：干预后24 h末，两组患者中文版舒适量表评分如表1所示。

治疗组的生理舒适、精神心理舒适、社会舒适和环境舒适4个维度均高于对照组；但是，生理舒适和精神心理舒适两个维度差异有统计学意义。

此外，治疗组患者未发现对水凝胶冷敷贴过敏或者其他不良反应。

3 讨论

骨折可导致骨骼以及相连的筋膜、肌肉等组织撕裂、出血等原发性损伤。骨折后血清炎症因子iNOS，TNF-α和IL-6水平会明显升高［1］，由此进一步带来的应激反应、环境改变和心理创伤可造成患者的疲劳感和不适。

表1 两组患者中文版舒适量表对比

局部的临床表现即为疼痛和局部的肢体肿胀。机体骨折后则会启动一系列复杂的生物学反应，这是修复损伤必需的过程，然而激烈的炎症反应会导致局部组织温度过高而产生损伤［2］，这些炎症因子可以造成恶性循环［3］，为后续必要的内固定治疗和康复造成困扰。

通常的处理方式为局部制动、止痛、调节水电解质紊乱、予以胃动力药物和血管活性药物等［4］。此外，局部冷敷技术在减轻局部疼痛、减少肿胀等方面取得了明显的效果。传统冷敷方式包括冷水、冰水、酒精等。冷敷可增加毛细血管充盈时间，阻止血液流入周围组织［5］，减轻了局部肿胀，同时可以减慢神经冲动的传导，达到止血、镇痛的效果［6］。此外，冷敷可以使局部组织的新陈代谢减缓，减少局部组织需氧量，从而使受到损伤的软组织的存活能力提高，且有效减轻肿胀和出血量［7］。

但是，不恰当局部冷敷会带来低温冻伤、影响局部血液供应，较重的冰袋也会导致患者不适，对患者肢体活动和护理造成困扰［8］。

因此，本组研究对四肢闭合性骨折的住院患者，在骨折后予以以含薄荷的水凝胶为冷介质局部外敷治疗。本组研究采用的水凝胶冷敷贴是以水凝胶为基础制备的含有中药薄荷成分，由背衬层、凝胶层、防粘层组成。水凝胶（Hydrogel）是以水为分散介质的凝胶，具有三维网络结构的聚合物，在水中能够吸收大量水分而溶胀，并在溶胀之后能够继续保持其原有结构而不被溶解，同时也是药物的储存体，可以缓慢地释放药物［9］。

本组研究结果表明治疗组的VAS评分、患肢肿胀程度和中文版Kolcaba舒适状况量表评分均优于对照组。VAS评分是基于患者主观感受的疼痛评分方法，由于疼痛机制的复杂性，目前尚无更好的客观评价方法［10］。

采用Kolcaba舒适状况量表（General Comfort Questionnaire，GCQ）［11］评价患者的舒适水平，包括生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，共28项。该量表采用1～4级Likert Scale评分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反项题1表示非常同意，4表示非常不同意，分数越高说明越舒适。中文版的Kolcaba舒适状况量表信度良好［12］，本组研究通过在线调查方式，提高了便捷性，有利于提高执行力。本组结果表明，生理舒适和精神心理舒适两个维度差异有统计学意义，说明水凝胶冷敷贴可以改善患者的疲劳度和不适感。

水凝胶冷敷贴发挥了镇痛、止血消肿和改善患者不适感的作用。可能是基于下述作用机制：①高分子凝胶和肢体的紧密贴合，直接发挥冷敷的作用，且不容易移位；②利用亲水性高分子凝胶所含的大量水分和挥发精油进行扩散、交换，通过水分汽化和挥发作用带走热量，从而达到冷敷的治疗目的；③薄荷精油分子还可以通过皮脂孔吸收达表皮微血管至血液，通过血液循环和淋巴循环直达病灶，透皮吸收率高，药效持久，精油分子很小，皮肤渗透增强，均匀控释，提高药物有效利用率［13］；④介质本身重量轻，不会压迫患者肢体，带来额外的损伤。

薄荷是常用中药之一,属于辛凉性发汗解热药。薄荷油制剂中主成分为薄荷醇，含量约77%～78%,其次为薄荷酮,含量为8%～12%,还含乙酸薄荷脂、莰烯、柠檬烯、异薄荷酮、蒎烯、薄荷烯酮、树脂及少量鞣质、迷迭香酸等。实验表明［14］薄荷能够很好地对抗氧化应激损伤，作用与机体表面，则有明显的缓解疼痛的效果［15］。薄荷为药食同源中药材，不需要医师的处方即可进行操作；在实践中，也没有发现患者对水凝胶冷敷贴过敏或者其他不良反应。

但是，水凝胶冷敷贴也存在不足之处。包括：①体积较小，较传统冰袋容易失效；②需更换的次数会增加，从而增加护理人员的劳动强度；③此外，水凝胶冷敷贴为易耗品，反复使用2～3次后，需要抛弃，如商品化使用会增加患者的经济负担。

使用水凝胶冷敷贴时的注意事项有：①不要接触皮肤时间过长，应定期更换位置；②有大片组织受损、感染性休克、血容量不足时，不宜用冰敷，以防加重微循环障碍，促进组织坏死；③靠近四肢末端、阴囊等处应注意，以防冻伤；足底冷敷防一过性冠状动脉收缩，引起心绞痛。

综上所述，以含薄荷的水凝胶为冷介质局部外敷治疗，使用便捷，可以减少骨折后疼痛、出血肿胀，改善患者的疲劳度和不适感。研究结果显示，对于表皮不完整的病例，如压力性损伤也可能有所裨益，值得进一步推广。另外，本组研究未做到双盲，可能存在一定的偏倚，有待更完善、多中心的对照研究来验证临床疗效。