腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后用GnRH-a联合戊酸雌二醇治疗子宫内膜异位症的临床效果

付 萍

(昆山市第一人民医院友谊分院，江苏 昆山 215300)

子宫内膜异位症(Endometriosis，EMs)指引具有活性内膜组织种植在子宫腔外引起的妇科疾病，该症以育龄女性为高发群体。EMs病因与遗传、免疫防御功能缺陷、子宫内膜种植等有关，临床可见性交痛、月经异常、痛经及不孕等。腹腔镜手术(即腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除手术)因具有微创特征在EMs得到广泛应用。相关研究称，受病灶组织与周围正常卵巢组织紧密粘连影响，给剥离造成了一定难度，难以彻底切除病灶，术后可能出现复发情况[1]。另外，EMs患者可能存在一些尚未形成，肉眼难以发现的微小病灶，单纯腹腔镜手术并不能彻底根除病灶。术后辅以药物进行巩固治疗有望进一步提高疗效，减少复发。促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)有调节垂体分泌促性腺激素作用，抑制子宫内膜生长，但长期使用可能引起骨质丢失和更年期症状，降低术后生活质量。戊酸雌二醇是雌激素类药物，目前多用于更年期综合征、闭经、性腺功能不良等疾病治疗中。本研究用腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后联合GnRH-a联合戊酸雌二醇治疗EMs，通过观察性激素指标、妊娠率、复发率等指标，以此客观评估其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究纳入2015年6月至2020年6月收治的EMs患者共70例，以随机法将患者分为2组。观察组35例，年龄25～46岁，平均(35.52±5.69)岁；病程4个月～5年，平均病程(2.68±0.76)年；美国生育学会(AFS)分期：Ⅲ期19例，IV期16例。对照组35例，年龄26～44岁，平均(35.43±5.62)岁；病程3个月～5年，平均病程(2.80±0.79)年；AFS分期：Ⅲ期20例，IV期15例，两组EMs患者临床资料相仿(P>0.05)。

纳入标准：(1)符合EMs诊断标准[2]；(2)患者均经腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术治疗；(3)患者知情，并签署知情同意书；(4)获医院伦理委员会批准。

排除标准：(1)治疗前2个月有激素类药物治疗史或使用过影响激素水平药物患者；(2)合并子宫内膜癌、乳腺癌；(3)存在人体重要脏器功能障碍，如心、肺、肝、肾等；(4)存在出血倾向。

1.2 治疗方法

对照组患者于手术后月经来潮第1天用GnRH-α治疗，即醋酸亮丙瑞林(Takeda Pharmaceutical ComPany Limited；国药准字J20150109；规格：3.75mg)皮下注射，3.75mg/次，每28天注射1次，连续注射6次。观察组患者加用戊酸雌二醇片(JenaPharm GmbH & Co.KG；国药准字J20171038；规格：1mg)，即在第2次使用醋酸亮丙瑞林后开始口服戊酸雌二醇片，1mg/次，1次/d，连续治疗3个月。

1.3 疗效评判标准

参照《NOVAK妇科学》[3]中标准评估疗效，患者症状消失或显著改善，妇检包块消失，月经及排卵恢复评为显效；症状好转，妇检可见包块，月经不规律，排卵尚未恢复正常评为有效；症状未缓解，或病情恶化评为无效。总有效率计算：(显效率+有效率)/n×100%。

1.4 观察指标

(1)性激素指标：采集患者清晨空腹(>8h)静脉血3mL，采用放射免疫吸附试验对患者治疗前、治疗后4周雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)、促卵泡成熟激素(FSH)予以检测，试剂盒由Roche公司提供。(2)随访6个月，对妊娠率、卵巢子宫内膜异位囊肿复发率予以统计。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组性激素指标

与治疗前比较，两组治疗后E2、LH、FSH水平均有所降低，观察组E2、LH、FSH水平高于对照组(P<0.05)，详见表1。

表1 两组性激素指标对比

2.2 两组临床疗效

观察组总有效率94.29%，与对照组77.14%相比，明显更高(P<0.05)，见表2。

表2 两组总有效率对比[n(%)]

2.3 两组妊娠率及复发率

随访6个月，观察组与对照组失访病例分别为1例、2例，与对照组相比，观察组妊娠率更高，复发率更低(P<0.05)，详见表3。

表3 两组妊娠率、复发率对比[n(%)]

3 讨论

EMs指子宫内膜组织种植在子宫体外的慢性妇科疾病，近年来发病率逐年升高，而发病年龄逐年降低。EMs作为雌激素依赖性疾病，可引起下腹疼痛、不孕，随着病情进展，可出现增生、浸润、转移等恶性行为，甚至发生组织学改变，引起癌瘤[4]。临床治疗EMs以切除病灶、缓解腹部疼痛、促进妊娠及防止复发为原则。

腹腔镜手术是治疗EMs的常用手段，该方法具备创伤小、出血少、预后佳等优势。由于EMs患者病灶与正常卵巢粘连，分界不清，增加了分离难度。另外，当患者EMs病灶破裂后，破裂后异位内膜病灶散播后可能会种植在盆腹腔，从而造成病灶组织残留，增加复发几率。陈观美[5]研究指出，腹腔镜手术治疗EMs，术后复发率10%～20%。鉴于此，术后辅以药物治疗有望进一步提高治疗效果。

GnRH-a是人工合成短肽化合物，该药物结构与人体促性腺激素释放激素结构相似，其可抑制卵巢释放雌孕激素，形成假绝经，引起内膜萎缩。GnRH-a生物活性较高，是天然GnRH-a10倍，该药作用机制与天然GnRH-a相似，通过抑制卵巢类固醇激素，下调促性腺素水平，使机体雌激素水平维持在相对低的状态，对子宫内膜病灶生长产生阻碍作用，诱导病灶萎缩，起到消除微小病灶，预防复发。GnRH-α可直接抑制异位子宫内膜，并促进其凋亡、增殖，同时抑制血管新生。虽然GnRH-α作为EMs腹腔镜术后预防复发的中药药物，王琳[6]研究指出，EMs术后应用GnRH-α治疗5年复发率为20%，相较术后未用药53.4%明显降低。但GnRH-α通过抑制雌激素分泌所引起的低雌激素状态、潮热盗汗、阴道干涩等围绝经症状亦不容忽视。戊酸雌二醇口服后经人体代谢分解为天然E2，能抑制E2分泌。由于皮下注射GnRH-α 3～6周后，性激素水平显著降低，E2水平持续降低促使子宫内膜进入“冬眠状态”，此时应用雌激素治疗时削弱了异位病灶对E2反应性，可防止子宫内膜重新增殖，从而降低复发风险。

遗传及环境、免疫功能异常等因素在EMs发病中起到了推动作用，且存在E2、LH、FSH异常[7]。本研究结果显示，与治疗前比较，两组治疗后E2、LH、FSH均降低，且观察组水平较对照组高，提示腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后应用GnRH-α联合戊酸雌二醇可纠正EMs术后低雌激素情况，促使异位病灶消退。本研究中，观察组总有效率较对照组高，随访6个月，观察组妊娠率较对照组高，而复发率较对照组低，证实腹腔镜卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后应用GnRH-a联合戊酸雌二醇治疗EMs疗效确切，能促进妊娠，减少复发，其研究结果与汪涛[8]研究相符。分析原因是腹腔镜手术后应用GnRH-a联合戊酸雌二醇可促进下丘脑——垂体传导突出前物质耗竭，经垂体反向调节性激素分泌，一方面抑制病灶种植生长，促使已经形成的病灶发生萎缩退化，增强疗效；另一方面，通过纠正患者机体低刺激素状态，有益妊娠，防止复发。

综上所述，针对EMs患者治疗，在腹腔镜下卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术后应用GnRH-a联合戊酸雌二醇治疗，可纠正患者术后低激素水平，疗效确切，提高妊娠率，减少复发。