程丑夫运用柴胡疏肝散经验举隅

鲁凌飞　指导　程丑夫　张炜宁

摘要：柴胡疏肝散出自《证治准绳》，主要功效疏肝解郁、行气止痛，为疏肝解郁常用方。程丑夫教授认为，肝郁气滞致病广泛：气机郁滞，肝失疏泄则发为郁证;肝郁气滞化火，上扰心神则不寐;肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降则胃痛;肝失条达，气机郁滞，络脉失和则胁痛。虽病名及临床表现不同，但其总病机归属于肝郁气滞。本文结合案例总结程教授运用柴胡疏肝散的临床经验。

关键词：名医经验;程丑夫;柴胡疏肝散;郁证;不寐;胃痛;胁痛

中图分类号：R249.8    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2020）01-0118-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201806266

Examples of Experience of Cheng Choufu in Treating Chaihu Shugan Decoction

LU Lingfei¹， Instructor： CHENG Choufu²， ZHANG Weining¹

1. The Seventh Peoples Hospital of Shenzhen， Shenzhen 518081， China;2. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China

Abstract： Chaihu Shugan Decoction originated from the famous book of Zheng Zhi Zhun Sheng. Its main efficacy is to disperse stagnated liver qi for relieving qi stagnation， and regulate qi-flowing for relieving pain. It is one of classical TCM prescriptions for dispersing stagnated liver qi for relieving qi stagnation. Professor Cheng Choufu holds that stagnation of liver qi syndrome can cause many diseases. Stagnation of qi and stagnation of liver can lead to depression disease; Fire caused by depression of liver-qi disturbing heart and uneasiness can lead to insomnia easily; Gastralgia is caused by failure of stomach qi to descend which come from transverse dysfunction of stagnant liver qi; Disorder in liver and stagnated qi of liver meridians can result in hypochondriac pain. Although the disease names and clinical manifestations are different， the essence of pathological mechanism is assigned to stagnation of liver qi. This article discussed the clinical experiences of Professor Cheng in using Chaihu Shugan Decoction according to medical cases.

Keywords： experience of famous doctors; Cheng Choufu; Chaihu Shugan Decoction; depression disease; insomnia; gastralgia; hypochondriac pain

湖南中醫药大学程丑夫教授出身于中医世家，学贯中西，从事临床与教学50余年，经验丰富，临证善用柴胡疏肝散加减治疗郁证、不寐、胃痛、胁痛等病证。笔者有幸侍诊左右，聆听教诲，受益匪浅，现将程师相关经验介绍如下。

1  郁证

案例1：患者，女，67岁，2017年8月23日初诊。10年前，患者无明显诱因出现不自主呻吟，伴周身乏力疼痛，双下肢尤甚，独处时加重，纳差，口干呃逆，夜寐易醒，二便调，舌红、边有齿痕，苔黄，脉弦。曾在湘雅医院诊断为焦虑症。辨证为肝郁气滞。治以疏肝调气。方用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，白芍10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，川芎10 g，香附10 g，黄连6 g，草豆蔻10 g，沉香（后下）3 g，苦杏仁10 g，紫苏子10 g，贯叶金丝桃6 g，远志10 g，龙齿（先煎）15 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。

2018年2月2日二诊：服药后呻吟、呃逆可控制，但停药则复发，现仍多处躯体不适，以下颌骨颤动击齿为主，伴呻吟，纳可，口干口苦，夜寐易醒，大便前腹痛，小便可，舌淡红，苔薄黄，脉弦。守方去紫苏子、黄连、草豆蔻，加天麻10 g、桑叶10 g、龙胆6 g，寒水石（先煎）10 g。继服14剂。

2018年5月15日三诊：诸症明显缓解，偶有呻吟，舌淡红，苔薄黄，脉弦。守方去桑叶，加桑白皮10 g、刺五加10 g，续服14剂善后。

按：焦虑症属中医学“郁证”范畴，乃肝气郁结，脾失健运，心失所养所致^[1]。朱震亨《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”徐春甫《古今医统·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”本案患者吟声不断，时有呃逆，当为心神不宁，动之于声，且有胃气上逆动嗝，故治以行气疏肝、解郁安神法。方用柴胡疏肝散加减，伍黄连清泄肝火，草豆蔻、沉香、苦杏仁、紫苏子降胃气而止呃逆，贯叶金丝桃清热理气解郁，远志、龙齿宁心安神、镇惊安神。二诊时，患者下颌骨颤动击齿，“诸风掉眩，皆属于肝”，当属肝经郁热化风，故加天麻、桑叶、龙胆、寒水石平肝熄风、清热泻火。总之，本案郁证系肝，兼及脾胃，初期多实，久病兼虚，肝气郁结为其基本病机，并贯穿疾病始终。

2  不寐

案例2：患者，女，49岁，2018年4月24日初诊。失眠伴双下肢酸痛10年，入睡困难，易惊醒，多梦，情绪烦躁焦虑，夜间睡眠时双下肢酸胀疼痛，运动、按摩可暂时缓解，纳可，口干口苦，二便调，舌红苔黄，脉弦。辨证为肝郁扰神。治以疏肝解郁、安神定志。方用柴胡疏肝散合安神定志丸加减：柴胡10 g，白芍10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，川芎10 g，香附10 g，龙齿（先煎）15 g，党参10 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯苓10 g，茯神10 g，木瓜10 g，全蝎4 g，刺五加10 g，贯叶金丝桃6 g，黄柏10 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。

2018年5月22日二诊：失眠伴双下肢酸痛明显好转，现偶有睡眠时双下肢酸痛，纳寐可，二便调，舌脉同前。守方去龙齿，加蝉蜕6 g、合欢皮10 g。续服14剂后而愈。

按：失眠属中医学“不寐”“不得眠”“不得卧”“目不瞑”等范畴，多为情志失常、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等所致。《景岳全书·不寐》曰：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣，盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实证，无邪者皆虚证。”当今一般失眠症首先考虑情志失常所致，肝脏与失眠关系甚为密切，肝主情志，若情志不畅，恼怒伤肝，肝气郁滞，郁久化火，上扰心神，心神不安则不寐^[2]。本案患者失眠多梦，情绪烦躁焦虑，为木郁扰神，故用柴胡疏肝散合安神定志丸加减，伍木瓜、全蝎舒筋活络、通络止痛以除双下肢酸痛，刺五加、贯叶金丝桃补肾安神、清热理气解郁，黄柏清热燥湿。诸药合用，共奏疏肝解郁、安神定志之功。

3  胃痛

案例3：患者，男，54岁，2018年4月24日初诊。反复胃脘部胀痛2年，时呈走窜性，偶有反酸、呃逆，无恶心呕吐，纳寐一般，大便每日1～2次、不成形、时有完谷不化，小便可，舌红、中有裂痕，苔薄黄，脉弦。辨证为肝胃气滞，治以疏肝理气、和胃止痛。方用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，白芍10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，川芎10 g，香附10 g，黄连6 g，草豆蔻6 g，厚朴10 g，蒲公英15 g，延胡索10 g，炒鸡内金10 g，九香虫10 g，贯叶金丝桃6 g，甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎，分2次服用。

2018年5月8日二诊：诸症明显好转，仅稍有腹胀，无呃逆反酸等，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦。守方去黄连以防过于苦寒伤胃气，续服14剂善后。

按：胃痛主要与外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚及药物损害有关。《沈氏尊生书·胃痛》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”临证常见“木旺乘土”和“土虚木乘”，表现为肝胃气逆、中焦气壅及脾失健运，以气机升降失调为基本病机。脾胃居于中焦，脾升胃降，是气机升降枢纽，肝主疏泄则能调畅气机升降，叶天士云：“厥阴之气上干，阳明之气失降。”脾胃功能协调，必赖肝气调达，故程师认为胃病应肝胃同治，甚至胃病治肝。本案患者胃胀、反酸、呃逆，乃肝胃气滞，故用柴胡疏肝散加减，气滞日久化热，故加黄连、蒲公英清热，草豆蔻、厚朴化湿行气，延胡索、九香虫通络止痛，炒鸡内金健脾敛酸，贯叶金丝桃清热理气解郁。诸药合用，共奏疏肝理气、和胃止痛之功。

4  胁痛

案例4：患者，男，55岁，2018年5月15日初诊。右侧胁部疼痛1年，呈带状分布，偶有胃脘疼痛、灼热感，反酸，纳可，口干口苦，夜寐欠安、多梦，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉弦。辨证为肝经气滞、湿热内蕴，治以疏肝理气、清热祛湿。方用柴胡疏肝散加减：柴胡10 g，白芍10 g，陈皮6 g，枳壳10 g，川芎10 g，香附10 g，青皮10 g，川楝子10 g，黄连6 g，草豆蔻6 g，郁金10 g，厚樸10 g，全蝎4 g，合欢皮10 g，贯叶金丝桃6 g，甘草6 g。每日1剂，水煎，分2次服用。服14剂后，患者右侧胁痛好转，无胃痛、反酸，守方继服10剂善后。

按：《医宗金鉴》云：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”胁痛基本病机为肝络失和，因肝居于胁下，肝经分布于两胁，胆附于肝，与肝为表里关系，胆经亦循于胁，故胁痛之病当主责肝胆。另外，“通则不痛，痛则不通”，本案乃气血瘀滞，宿食停着而不通。气血瘀滞，自当或行气，或活血，或行气活血兼施。宿食停着，当消食导滞，则痛自消;而肝司疏泄，调气者肝也，气行血方活，故陈士铎强调“诸痛治肝”。或言：肝主痛，诸痛治肝。此为治痛要法^[3]。本案患者胁痛、胃痛、反酸，为肝经气滞、湿热内蕴，故用柴胡疏肝散加减，伍青皮、川楝子疏肝泄热、行气止痛，黄连清热燥湿，草豆蔻、厚朴化湿行气，全蝎通络止痛，郁金行气止痛解郁，合欢皮解郁安神而助眠，贯叶金丝桃清热理气解郁。药证相宜，故效如桴鼓。

参考文献：

[1] 吴勉华，王新月.中医内科学[M].3版.北京：中国中医药出版社，1994：352.

[2] 姜敏.浅谈王琦教授治疗失眠的经验与思路[J].北京中医药大学学报，2010，33（6）：425-426.

[3] 范伏元.程丑夫医案精华[M].北京：人民卫生出版社，2016：2.

（收稿日期：2018-06-21）

（修回日期：2019-10-21;编辑：梅智胜）

通讯作者：张炜宁，E-mail：mdzhangwn@163.com