不同TOAST分型的急性脑梗死患者的脑血流动力学特点

朱玲娟，雷俊杰，李慧卿，莫志怀，王俊峰

（中山大学附属第五医院神经内科，广东 珠海 519000）

心脑血管疾病是我国城乡居民致残和死亡的首位原因，与发达国家不同，我国的脑血管病发病率、患病率与死亡率均明显高于冠心病[1]。脑梗死占我国脑卒中的69.6%-70.8%[2,3]。TOAST分型[4]是目前国际上公认的脑梗死分型方法，该分型侧重于脑梗死的病因，对脑梗死的二级预防有重要的指导价值。脑血流动力学参数的测量在脑卒中的早期诊断及疗效观察有重要应用价值[5]。脑梗死病因不同，造成的脑血管损害程度也不尽相同，脑血流动力学参数的改变可能对脑梗死TOAST分型有一定提示意义。目前有关脑血流动力学变化与脑梗死TOAST分型关系的研究鲜见，本研究对急性脑梗死（acute cerebral infarction, ACI）患者的脑血流动力学进行研究，探索不同TOAST分型的ACI患者的脑血流动力学特点，为指导脑梗死的病因分型和二级预防提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月～2016年12月于中山大学附属第五医院神经内科住院且符合入选条件的216例ACI患者为病例组，其中男性159例，女性57例，年龄61.57±12.52岁。ACI入组标准：（1）符合2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南[6]；（2）首次发病，从发病到入院时间在1周内。排除标准：（1）重要器官功能显著障碍者及肿瘤患者；（3）资料不完整者。选取同期健康体检的180例患者为对照组，其中男性85例，女性95例，年龄为58.77±8.58岁。对照组入组标准：（1）无特殊症状的健康体检者；（2）颅脑CT或颅脑MRI未见明显异常者。排除标准同ACI组。

1.2 研究方法

1.2.1 一般临床资料

收集入选患者的一般资料（性别、年龄）、相关病史（高血压、糖尿病、血脂异常）、血液生化指标、心电图、颈部动脉及心脏彩超、颅脑CT/CTA/DSA、颅脑MRI+MRA结果。

1.2.2 脑梗死TOAST亚型分类标准

符合国际上公认的缺血性脑卒中的病因学分类标准-类肝素药物治疗急性缺血性脑卒中试验（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOSAT）亚型分类标准[4]。我们通过相关病史及检查结果对所入选的ACI患者进行TOAST分型，将其分为五个亚组：LAA组（大动脉粥样硬化型）、SAO组（小动脉闭塞型）、CE组（心源性栓塞型）、SOE组（其他病因型）、SUE组（不明原因型）。TOAST分型的评定由神经内科两位主治以上医师评定。

1.2.3 脑血流动力学相关指标检测

由经过专门培训的同一技师利用上海神州高特医疗设备有限公司生产的GT-3000型脑血管功能检测仪对入选患者行脑血流动力学相关指标检测。检测的指标包括脑血流运动学参数[平均血流量（Qmean）、平均血流速度（Vmean）、最大血流速度（Vmax）、最小血流速度（Vmin）]、脑血流动力学参数[脉搏波速（Wv）、特性阻抗（Zcv）、动态阻力（DR）、外周阻力（Rv）、临界压力（CP）、差压（DP）]和脑血管血液动力学积分（cerebrovascular hemodynamic score，CVHS）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件对数据进行分析，计量资料以表达，定性资料以百分数表达。多组定量资料的比较采用单因素方差分析，组间比较采用LSD-t检验，不符合单因素方差分析条件者采用Kruskal-Wallis检验；定性资料的比较采用x2检验；取P＜0.05具有统计学意义。

2 结 果

2.1 ACI组与对照组脑血流动力学指标的比较

与对照组相比，ACI组的CVHS及Vmax、Vmin、Vmean、Qmean均明显降低，Wv、Zcv、Rv、DR、CP、DP均明显升高，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。（见表1）

2.2 各组ACI患者一般资料的比较

由于SOE组病例数只有1例，故不对其进行分析，只对其他四组进行比较分析。SUE组年龄最小，与LAA组、SAO组、CE组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；LAA组及SAO组的高血压患病率均较高，与CE组及SUE组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。四组在性别构成、糖尿病、血脂异常的比较上差异均无统计学意义（P＞0.05）。（见表2）

表1 ACI组与对照组脑血流动力学指标的比较

表2 各组ACI患者一般资料的比较

2.3 各组ACI患者脑血流动力学指标的比较

SUE组、SAO组、CE组、LAA组的CVHS依次降低，LAA组与CE组比较差异无统计学意义（P＞0.05），LAA组、CE组与SAO组、SUE组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。Qmean、Vmean、Vmax在SUE组、SAO组、LAA组、CE组均依次降低，LAA组、SAO组、CE组在Qmean、Vmean的比较上差异均无统计学意义（P＞0.05）；在Vmax的比较上，CE组与SAO组、SUE组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）, SUE组与其他三组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。LAA组的Vmin最小，与CE组、SUE组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），与SAO组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。Wv、Zcv、Rv、DR在SUE组、CE组、SAO组、LAA组均依次增高，LAA组与SAO组在上述四个指标的比较上差异均无统计学意义（P＞0.05），LAA组、SAO组与CE组、SUE组Wv、Zcv、Rv、DR的比较上差异均有统计学意义。CE组的DP最小，与其他三组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。（见表3）。

表3 各组ACI患者脑血流动力学指标的比较

3 讨 论

脑梗死的预后及复发与病因密切相关，脑梗死的病因分型可为治疗提供指导意义。TOSAT分型是目前应用最广泛的脑梗死病因学分类方法，其意义在于能够对不同脑梗死患者选择针对病因的个体化治疗及进行有效的脑卒中二级预防[4]。血流动力学改变可引起血管内皮受损，在动脉硬化的发生、发展过程中发挥了重要作用[7-9]。TCD是临床中应用较广泛的脑血流动力学检测方法，但其仅能检测个别血管的血流速度和脑局部的血流量分布，不能检测反映血管壁弹性及阻力的相关指标。国内生产的脑血管功能检测仪采用多普勒血流探头和脉动压力探头, 可同时检测反映脑血流状况的指标（Vmax、Vmin、Vmean、Qmean）、血管壁弹性的指标（Wv、Zcv、Rv、DR、DI）及微血管状况的指标（CP、DP）[10]。CVHS是上述指标检测结果结合同年龄组正常参考值按权重进行逐项扣分后的综合积分，反映的是脑血管功能损害综合情况，满分为100分，小于75分为异常，分值越低，提示脑血管功能受损越重[5]。

不同的病因可导致不同程度的脑血管受损,从而引起的不同的脑血流动力学改变。Nishiyama等[11]对颈动脉参数与脑梗死TOAST亚型关系的研究发现，与 SAO组患者相比，LAA组患者Vmin明显降低，而搏动指数明显升高，而CE组以上参数与其他组相比无明显差异。本研究发现，与对照组相比，ACI组患者的CVHS及血流运动学参数均明显降低，动力学参数均明显升高，提示ACI组患者的脑血管功能明显受损，表现为脑血流障碍、血管弹性减退、血管通畅程度减低及脑微循环障碍，这与董俊林[12]的研究结果相同。Qmean和Vmean反映的是颅内供血情况，Vmin反映的是在心脏舒张末期大动脉瞬间回弹作用产生的血流速度。SUE组、SAO组、LAA组、CE组的Qmean、Vmean、Vmax均依次降低，但LAA组、SAO组、CE组在Qmean、Vmean的比较上差异均无统计学意义，提示该三组患者的脑血管供血状况均较差；LAA组的Vmin最小，提示其颅内大动脉弹性明显减退，但与SAO组比较无明显差异，这与Nishiyama等[11]的研究结果不一致。Wv和Zcv反映的是颅内大、中动脉的血管弹性状况， Rv反映的是颅内小血管通畅程度，DR反映的是调节脑血流难易程度。LAA组与SAO组的Wv、Zcv、Rv、DR均明显升高（两组比较P＞0.05），提示LAA组与SAO组的颅内大、中、小动脉血管弹性最差、脑血管阻力最大；CE组的Wv、Zcv、Rv、DR较低，提示其脑血管弹性较好，脑血管阻力较小。CP是指维持血液在血管中运动所需要的最小压力，DP是指舒张压和临界压之差，CP增高或DP降低提示脑微循环障碍。CE组的CP最高、DP最低，提示其脑微循环状况最差。各组ACI患者的脑血流动力学指标比较发现，SUE组、SAO组、CE组、LAA组的CVHS均低于75分，提示四组脑梗死患者的脑血管功能均有不同程度的受损，其中LAA组与CE组的CVHS明显降低（两组比较P＞0.05），提示LAA组与CE组的脑血管功能受损最严重。CE组的血管壁弹性指标升高不明显，但其CVHS明显降低，考虑可能与突然发生脑栓塞时其脑侧枝循环尚未建立、微血管闭塞有关。本研究结果表明，脑血流动力学指标的改变对脑梗死TOAST分型有一定的提示意义。当CVHS及脑血管运动学参数（Qmean、Vmean、Vmax、Vmin）明显降低，同时伴有血管壁弹性指标明显升高时，提示LAA的可能性最大；当CVHS降低不明显，脑血管运动学参数（Qmean、Vmean、Vmin）明显降低，血管壁弹性指标明显升高时，提示SAO的可能性最大；当CVHS及脑血管运动学参数（Qmean、Vmean、Vmax）明显降低，血管壁弹性指标升高不明显，微血管状况指标明显改变时，提示CE的可能性最大。

综上所述，不同TOAST分型的ACI患者的脑血流动力学特点不同，利用脑血管功能检测仪检测的脑血流动力学指标对脑梗死TOAST分型具有提示意义，可指导脑梗死的病因分型和二级预防治疗提供一定的临床依据。