儿童川崎病临床特征分析

程 雪 徐之良

川崎病(Kawasaki Disease，KD)，又称皮肤黏膜淋巴结综合征，临床特征表现为反复发热，双侧非渗出性结膜炎、皮疹、唇及口腔黏膜充血、淋巴结肿大、四肢硬性水肿[1]。KD是一种全身血管炎性疾病，突出的病理特征是全身非特异性血管炎以及冠状动脉损害。目前，儿童KD导致的冠状动脉损害已成为小儿后天性心脏病最常见的病因之一，也是成年后患缺血性心脏病的危险因素[2,3]。2018年日本第22次全国KD普查结果表明，日本KD的患者数量和发病率持续上升[4]。KD病因不明，其诊断多依赖于临床表现，而部分患儿临床表现不明显，称之为不典型川崎(IKD)或者不完全KD，这类KD往往易被漏诊或误诊，从而延误治疗，导致冠状动脉扩张或冠状动脉瘤等并发症的发生[5]。因此能早期识别IKD，具有重要意义。本研究选取本院儿科2017-01-01—2017-12-31收治的25例IKD和44例KD患儿为研究对象，对两组一般资料、临床表现及实验室指标进行分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

样本选自武汉大学人民医院儿科2017-01-01—2017-12-31收治的KD患者，依据相关诊断标准[1,2]将其分为IKD组(25例)和KD组(44例)。IKD组中男20例，女5例；年龄3个月-8岁，平均(2.14±1.75)岁；KD组中男27例，女17例，年龄1岁—9岁，平均(3.67±1.96)岁。两组患儿性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1KD：参照2006 年美国心脏病协会修订的KD 诊断标准[6]：(1)持续发热 >5天，同时具有以下 5项主要临床特征：双侧球结膜充血、口唇皲裂及杨梅舌、四肢末端改变(急性期表现硬性肿胀，恢复期表现脱屑)、多形皮疹和颈部淋巴结肿大；对于只具备4项以上主要临床症状者，尤其是手足潮红硬肿时，热程4天即可诊断。(2)如除发热，主要临床表现不足 4 项者，但超声心动图显示有明确冠状动脉病变者，也可诊断。冠状动脉病变判定根据2015年美国心脏协会(American Heart Association，AHA)科学声明[7]：冠状动脉异常以Z值(体表面积校正的冠状动脉内径)来评估：(1)无受累，Z值<2；(2)仅扩张，21；(3)小型冠状动脉瘤，2.5≤Z值<5；(4)中型冠状动脉瘤，5≤Z值<10，且内径绝对值<8mm；(5)巨大冠状动脉瘤，Z值≥10，或内径绝对值≥8mm。

1.2.2IKD：根据2015年AHA科学声明：(1)持续发热 >5 天，同时具备2-3项主要临床特征，(2)排除渗出性结膜炎、渗出性咽炎，溃疡性口腔炎、大疱性或水痘性皮疹，全身淋巴结肿大或脾肿大；(3)C反应蛋白(CRP)>30.0mg/L，血沉(ESR)>40mm/h，且同时具备以下3条实验室表现：贫血、病程7天后血小板>450×109/L、白蛋白<30.0g/L、谷丙转氨酶(ALT)升高、白细胞>15×109/L、尿白细胞>10个/HPF；或具备任意1条阳性超声心动图结果：冠状动脉左前降支或右冠状动脉Z值>2.5、冠状动脉瘤、3个以上具有诊断意义的特征(左室功能降低、二尖瓣返流、心包积液、冠状动脉左前降支或右冠状动脉Z值2.0-2.5)可作出诊断。当婴儿发热>7天且无其它原因可以解释时，需考虑IKD可能。

1.3 排除标准

(1)不符合临床诊断标准者；(2)未能按预定计划配合实验及治疗者(如医从性差)；(3)近期出现较严重的急性感染者；(4)临床资料不全者。

1.4 治疗方式

两组患儿在发病5-10天内给予静脉滴注人血丙种球蛋白(成都蓉生药业有限责任公司，50ml/2.5g/瓶 国药准字S19993042)2g/kg，分2天输注，同时口服阿司匹林(北京市燕京药业有限公司，国药准字H11020398)30-50mg/kg/天，分3 次口服，热 退 后 3 天 予 减 量，3-5mg/kg/天，维 持6-8周，出院 2 周、1 个月、2 个月、3 个月、6 个月门诊定期随诊；血小板升高者予口服双嘧达莫片(亚宝药业集团股份有限公司，国药准字H14020968)5mg/kg/天，分2-3次口服。同时保证患儿休息，进行常规护理及心理关怀，监测患儿各项生命体征。

1.5 观察指标和方法

1.5.1血液采集及检测：患儿入院时由本院检验科统一检测实验室指标，包括血常规、ESR、CRP、ALT、谷草转氨酶(AST)。

1.5.2冠状动脉超声：由本院超声室行心脏超声检查，将首次发现的冠状动脉病变报告纳入分析，通过该报告中冠状动脉内径计算Z值。

1.5.3心电图检查：患儿入院时行床边十二导联心电图检查，观察心电图异常状况，如窦性心动过速、心律不齐、早搏等。

1.6 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患儿临床表现比较

两组患儿发热、球结膜充血、口唇皲裂及杨梅舌、皮疹、颈部淋巴结肿大发生率差异无统计学意义(P>0.05)；IKD组手足硬性水肿发生率较KD组低，肛周脱皮及卡疤红肿发生率较KD组高，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组患儿均有发热，但IKD组患儿发热时间较KD组长，差异有统计学意义 (P<0.05)；予以同种方式治疗后热退时间差异无统计学意义 (P>0.05)；IKD组患儿确诊时间较KD组长，差异有统计学意义 (P<0.01)。见表1。

2.2 两组患儿实验室指标比较

入院时两组患儿实验室指标比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表1 两组患儿临床表现比较

注：与KD组比较，1)P<0.05，2)P<0.01

表2 两组患儿实验室指标比较

2.3 两组患儿心脏损害比较

IKD组患儿冠状动脉扩张发生率较KD组高，差异有统计学意义 (P<0.05)；两组冠状动脉瘤发生率低，均未出现中型及巨型冠状动脉瘤，小型冠状动脉瘤皆有1例，发生率差异无统计学意义(P>0.05)；两组患儿心电图异常发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患儿心脏损害比较(n，%)

注：与KD组比较，1)P<0.05

2.4 疾病转归

本文纳入的69例患儿，经早期静脉滴注丙种球蛋白联合阿司匹林等药物治疗后疗效显著，住院1周左右体温均恢复正常、皮疹完全消失，且颈侧淋巴结非化脓性肿大、手足硬肿、掌跖红斑、趾端膜样脱皮、口腔与咽部弥漫性充血等症状明显改善，达临床治愈标准，出院1-6个月内复查血常规、ESR、CRP及心脏彩超均逐渐恢复，最终完全痊愈，无冠状动脉不可逆扩张、动脉瘤破裂或死亡病例。IKD组临床治愈时间明显高于KD组(8.48±1.12天 vs 6.73±1.04天，t=6.53)，差异有统计学意义 (P<0.01)。

3 讨 论

KD的诊断主要以临床表现为依据，缺乏完全有效的判断标准，而IKD更具有隐蔽性，临床表现较典型的KD患者较少，容易造成误诊从而延误最佳治疗时机，造成冠状动脉损害[7,8]。有数据表明本疾病初期误诊率达 60%-70%[9,10]，对于临床表现不典型者，持续发热较易被误诊为败血症、上呼吸道感染、淋巴结炎[11]，若患者持续发热时间在5 天以上，且实施抗生素治疗无效，则需警惕是否存在KD的可能，需完善心脏超声检查[12]。

本研究显示，发热是KD最常见的临床表现，发生率100%，而IKD组患儿较KD组患儿确诊前发热时间长，在早期仅有发热表现时，IKD易被误诊呼吸道感染，如有颈部淋巴结肿大，易被误诊为淋巴结炎，如有皮疹，易被误诊幼儿急诊、猩红热等出疹性疾病，可能也是IKD早期不能确诊的原因之一。因此当患儿持续发热时，需考虑IKD可能，积极完善ESR、CRP等实验室检查及心脏彩超，必要时动态复查。KD与IKD在皮疹、颈部淋巴结肿大、口腔黏膜改变这3项临床表现上无差异。值得注意是，KD组手足硬性水肿发生率较高，与2015年AHA科学声明指出对于具备诊断标准4项以上主要临床症状者，尤其是手足潮红硬肿时，热程4天即可诊断川崎病具有一致性。IKD组肛周脱皮、卡疤红肿发生率较KD组高，同时有研究提及在IKD急性期，肛周脱皮和卡疤红肿发生率高，提示在疑似IKD诊断中应重视接种卡介苗局部皮肤的变化[13,14]。

本研究中，IKD组冠状动脉扩张发生率较KD组高。冠状动脉损伤是KD最严重的并发症，直接影响患儿预后。IKD组冠状动脉损伤发生率较KD组高，可能与IKD患者确诊时间较晚，延迟了治疗有关。因此对于持续发热，疑似IKD患儿，积极按照2015年AHA科学声明中IKD的诊疗程序进行评估，尤其是对冠脉损伤的评估。

患者确诊以后，以同种方式应用丙种球蛋白及阿司匹林进行治疗，IKD组与KD组热退时间差异无统计学意义，但发现IKD组及KD组中分别有1例和3例丙球无反应型，热退2天后体温反复，第2次使用丙种球蛋白进行治疗，可能与血小板异常升高有关[15]，也有可能与合并其它系统疾病有关，其确切原因还有待研究。

综上所述，IKD早期容易误诊，发生冠状动脉损害可能性大，影响患儿预后，因此在临床工作中，考虑KD诊断时，需仔细问诊，关注临床表现，结合实验室检查及患儿影像学检查结果综合分析，尽可能的避免漏诊、误诊或延误诊断。

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