NAFLD合并T2DM患者糖化血红蛋白和甲状腺激素水平的变化及其临床意义*

刘继国，窦翠云，程广玲

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)均为临床常见疾病，其中NAFLD的发病多集中于肥胖和超重人群，T2DM是以高血糖为特征的全身代谢性疾病[1，2]，两者可互相影响。由于甲状腺所分泌的相关激素在人体某些生理代谢过程中发挥着关键性作用，对血脂和血糖代谢可发挥重要的作用，故而推测甲状腺激素可能与NAFLD患者并发T2DM具有一定的关系[3-5]。本研究检测了T2DM和NAFLD合并T2DM患者血清糖化血红蛋白(HbA1C)和甲状腺激素水平，现将结果整理报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例来源 2017年4月～2019年3月在我院内分泌科就诊的T2DM患者50例，男性30例，女性20例；平均年龄为(50.1±5.1)岁；NAFLD合并T2DM患者55例，男性34例，女性21例；平均年龄为(49.8±4.7)岁。符合《中国2型糖尿病防治指南》和《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南(2010年修订版)》相关诊断标准[6，7]。所有患者无肝脏占位性病变、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病；心、脑、肾等重要器官功能正常。排除标准：①合并恶性肿瘤；②并发酮症酸中毒、高渗性高血糖症、1型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊类型糖尿病；③合并甲状腺疾病或应用过影响甲状腺功能的药物；④有饮酒史或饮酒折算乙醇量，男性>140 g/周，女性>70 g/周。患者签署知情同意书，本研究通过我院医学伦理委员会审核。

1.2 资料收集与检测 常规测量身高、体质量、血压，腰围，臀围，计算体质指数(body mass index，BMI)。使用全自动生化分析仪(Olympus AU640，日本)检测血生化指标(上海常斤生物科技有限公司)；采用电化学发光法检测空腹胰岛素(fasting insulin，FINS)水平(上海通蔚实业有限公司)；采用胶体金法检测血糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1C)水平(上海基蛋生物科技股份有限公司)；采用化学发光免疫分析法测定血清游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)、游离四碘甲状腺原氨酸(free tetraiodothyronine，FT4)和血清促甲状腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH，武汉明德生物科技有限公司)。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 NAFLD合并T2DM患者BMI、腰围和臀围均显著大于T2DM(P<0.05，表1)。

表1 两组一般资料比较

与T2DM比，①P<0.05

2.2 两组血生化指标比较 NAFLD合并T2DM患者血清ALT、AST和GGT水平显著高于T2DM(P>0.05，表2)。

2.3 两组血脂、糖化血红蛋白和胰岛素水平比较 NAFLD合并T2DM患者血TG和FINS水平显著高于T2DM患者(P<0.05，表3)。

表2 两组血清肝肾功能指标比较

与T2DM比，①P<0.05

表3 两组血脂、糖化血红蛋白和胰岛素水平比较

与T2DM比，①P<0.05

2.4 两组甲状腺激素水平比较 NAFLD合并T2DM患者血清TSH水平显著高于T2DM(P<0.05，表4)。

表4 两组血清甲状腺激素水平比较

与T2DM比，①P<0.05

3 讨论

NAFLD的主要病理学特征为弥漫性肝细胞大泡性脂肪病变，可发展为肝炎，严重者可发展为肝硬化和肝癌，其发病机制目前尚未完全阐明，与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)、氧化应激等众多因素有关，多发于肥胖人群，故本研究通过对人体学资料进行分析发现NAFLD合并T2DM患者BMI、腰围、臀围显著大于T2DM患者[8，9]。考虑原因为肥胖人群脂肪细胞对刺激更为敏感，NAFLD合并T2DM患者持续的脂肪合成增加会促进脂肪细胞分解为脂肪酸并向肝脏输送，而脂肪酸输送入肝脏增多超出肝脏合成及转运能力时，就会造成脂肪肝，并导致机体代谢失常。研究指出，NAFLD是发达国家肝功能异常和慢性肝病的首要原因[10]，在世界范围内，T2DM患者往往先有NAFLD基础，普通成人NAFLD患病率高达20%～60%，且其患T2DM的概率高达70%。NAFLD不仅是动脉硬化性心脑血管事件的重要诱因，还可加剧IR，与肥胖、高血脂症等代谢综合征密切相关，NAFLD患者发生T2DM后将会进一步导致多种并发症的发生，在增加治疗难度的同时，严重影响患者生命健康安全，但关于其具体影响机制的研究还在继续[11，12]。因此，对NAFLD患者并发T2DM的影响因素进行分析，探讨NAFLD合并T2DM患者机体各项指标的变化以对病情进行评估，并进行预后判断具有较大的临床研究价值[13]。本研究通过对T2DM患者以及NAFLD合并T2DM患者的肝功能、肾功能、胰岛相关指标、血脂指标和甲状腺激素水平等进行检测和分析，取得了较好的结果。

越来越多的研究认为NAFLD主要发病机制为“二次打击”学说，包括IR引起的初次打击以及反应性氧化代谢产物增多，使得脂肪变的肝脏结构和功能进一步受损所引起的二次打击，进而表现为肝细胞脂肪变性和肝损伤等[14，15]。所以，NAFLD合并T2DM患者肝功指标如ALT、AST和GGT水平均显著高于T2DM患者，但本研究发现两组肾功能指标无统计学差异，提示肾功能的变化可能发生于NAFLD合并T2DM患者比较晚期阶段。本研究还发现，NAFLD合并T2DM患者血TG和FINS水平显著高于T2DM患者，进一步肯定了IR与NAFLD发病密切相关，因IR的出现，干扰了胰岛素抑制脂肪功能，使游离脂肪酸大量分泌，肝脏脂质堆积，脂肪细胞增生和肥大而逐渐演变为脂肪肝。同时，肝脏由首先利用糖氧化向利用脂质氧化转变，产生大量的氧化代谢产物，进而发展成为NAFLD，而NAFLD患者往往伴有肝脂肪变性，可进一步损伤胰岛素作用的靶器官，包括肝脏、骨骼肌和脂肪组织等，加重机体IR，导致肝脏持续氧化应激、内质网应激和炎症反应[16，17]。此外，当IR出现时，周围组织对胰岛素敏感性下降，胰岛功能进行性衰减，使得葡萄糖的利用率降低，引起糖代谢紊乱，形成IR-脂代谢紊乱-糖代谢紊乱恶性循环，进一步导致TG水平升高[18]。

甲状腺所分泌的相关激素在人体某些生理代谢过程中发挥着关键性作用，比如人体糖、脂代谢过程，肝脏则是其代谢的主要场所。有研究[19]指出，甲状腺激素水平降低可降低肝脏脂肪酶活力，从而降低对TG的清除率，使TG在肝脏大量沉积，加速NAFLD的产生。本研究结果显示，NAFLD合并T2DM患者血清TSH水平显著高于T2DM患者，而血清FT3和FT4水平则与对照无统计学差异，提示甲状腺相关激素与NAFLD合并T2DM患者的发生发展密切相关，且以TSH为首当其冲。亦有大量研究证实，TSH水平变化对人体各种代谢起着重要的作用，与糖尿病、冠心病、高脂血症等代谢综合征均具有一定的相关性。此外，甲状腺激素水平变化与IR关联密切，甲状腺功能亢进或亚临床甲状腺功能亢进时常伴有IR以及糖耐量异常，对肝脏的IR起着关键性的作用。在甲状腺功能指标的检测中，最关键的指标包括血清TSH水平，TSH水平的增高，对血脂和血糖代谢可发挥重要的影响[20]。多因素分析发现，NAFLD患者血清TSH和TC水平及BMI都可发生显著的变化，并可能成为合并T2DM的危险因素。在NAFLD患者的临床诊治过程中应当密切关注以上指标的变化，并给予预防性治疗措施等以减少并发T2DM的可能。在这方面，行为方式的改变，如加强锻炼，戒烟、戒酒等，以降低血脂、减轻体质量，调节饮食以改善甲状腺激素水平异常，都是非常重要的。