血清中性粒细胞载脂蛋白在儿童感染性腹泻中的鉴别诊断价值

李 丹,汪剑晖,艾红红,陈 梅,胡森安

广东医科大学附属高明医院检验科，广东佛山 528500

急性腹泻是幼儿死亡的主要原因，全球每年死于急性腹泻的5岁以下儿童人数超过180万[1]。在发达国家，幼儿急性腹泻的发病率和病死率均急剧下降，而在发展中国家，幼儿腹泻发病率仍居高不下[2]。在中国，5岁以下儿童腹泻平均每年每个儿童年发病3.5次，年发病率约为201%，病死率为0.51%[3]。正确判断腹泻的类型是治疗腹泻的基础，由于幼儿年龄小，表现不典型，病原体检测费时且滞后，容易被临床误诊而延误治疗。细菌感染标志物包括白细胞计数(WBC)和C反应蛋白(CRP)等，一个时期以来，联合检测WBC和CRP应用于儿童感染性疾病的诊断，已被临床普遍接受[4]，是临床常用的指标，但CRP缺乏特异性，诊断效能不高[4-5]。因此，寻找可靠的能鉴别诊断儿童细菌性感染还是病毒性感染腹泻的检测指标，对于儿童感染性腹泻的早期诊断与及时有效的治疗至关重要，同时可减少不必要的抗菌药物应用，避免耐药菌株产生。本研究拟定量检测细菌感染和病毒感染性腹泻患儿血清中性粒细胞载脂蛋白(HNL)水平，并与降钙素原(PCT)、CRP进行比较，同时以对照组作为参照，探讨血清HNL对儿童急性感染性腹泻的早期诊断和鉴别诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1-6月来本院儿科门诊就诊的急性腹泻患儿150例，以经粪便培养证实为细菌感染性腹泻患儿95例作为细菌组，经腹泻相关病毒特异性抗体检测阳性的病毒感染性腹泻患儿55例作为病毒组，另选取同期在本院儿童保健科体检的健康儿童95例作为对照组。3组研究对象监护人均知晓本研究的目的，并签署知情同意书。

1.2纳入和排除标准

1.2.1纳入标准 (1)15 d内，每天有2次稀便；(2)粪便细菌培养阳性，而病毒检测阴性者纳入细菌组，纳入病毒组经轮状病毒或腺病毒抗原检测阳性者；(3)发病后到本院就诊，未接受院外治疗。

1.2.2排除标准 (1)不同意参加本课题的患者；(2)细菌或病毒的其他类型感染；(3)智力障碍或有精神病史的患儿；(4)细菌和病毒双重感染者。

1.3检测方法及观察指标

1.3.1样本采集 在研究对象接受抗菌药物治疗前采集静脉血进行HNL、CRP及PCT检测，其中HNL检测的血液标本在室温下静置2 h后，于3 000 r/min离心10 min后，取血清置-20 ℃冰箱保存待检。

1.3.2检测方法 PCT采用罗氏Cobas E602全自动免疫分析仪及配套试剂进行定量测定；CRP采用SIEMENS BNⅡ全自动蛋白分析仪及配套试剂进行定量测定；HNL采用HNL定量检测试剂盒经酶联免疫吸附试验检测。所有检测过程采用高、低水平质控品进行质控，对检测结果进行全程质量跟踪管理。

1.4疗效评定 参照文献[6-7],以HNL>56 ng/mL,CRP>10 mg/L,PCT>0.5 ng/mL为阳性。

2 结 果

2.13组研究对象HNL、PCT、CRP水平比较 见表1。细菌组患儿HNL、PCT、CRP水平均明显高于对照组和病毒组，差异均有统计学意义(P<0.05)；病毒组患儿CRP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，HNL与PCT水平与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.23组研究对象HNL、PCT、CRP阳性率比较 见表2。细菌组患儿HNL、PCT、CRP阳性率均明显高于病毒组和对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);病毒组患儿CRP阳性率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),HNL和PCT阳性率与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 3组研究对象HNL、PCT、CRP水平比较

注:与细菌组比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05。

表2 3组研究对象HNL、PCT、CRP阳性率比较[n(%)]

注:与细菌组比较，*P<0.05;与对照组比较，#P<0.05。

2.3HNL、PCT和CRP诊断儿童细菌感染性腹泻的ROC曲线分析 见图1。血清HNL诊断儿童细菌感染性腹泻的AUC(0.971)与PCT(0.958)、三者联合(0.995)比较,差异均无统计学意义(P>0.05)，与CRP(0.824)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析显示，当血清HNL的cut off值为142.39 ng/mL时，灵敏度(94.49%)和特异度(97.42%)最高。

图1 HNL、PCT、CRP单独及联合检测诊断儿童细菌感染性腹泻的ROC曲线

3 讨 论

在儿童急性腹泻的诊疗过程中，准确判断是细菌感染还是病毒感染是较为常见且较难鉴别的问题。尽管粪便细菌培养的方法对细菌感染性腹泻特异度较高，但操作十分繁琐、用时较长，容易错过最佳治疗时机，延误病情；病毒抗原检测虽然特异度也很高，但仅能针对轮状病毒和腺病毒等已知的几种病毒，大部分病毒仍未被发现其相应、可用于临床检测的特异性抗原或抗体[8-10]。故临床上针对儿童急性腹泻多联合采用多种广谱抗菌药物治疗，从表观上看，确实达到了控制病情，利于患儿康复的目的，但从长期来看，容易产生大量耐药菌株，使患儿以后患病用药的效果大大降低。因此，经广大医学研究人员不断探索，能够初步了解病原体类型的PCT及CRP被广泛应用于急性感染性腹泻的鉴别诊断中，但其自身灵敏度不高，效果不佳，故寻找对儿童细菌感染性腹泻诊断特异性强、时效性高的指标，具有非常重要的临床意义。

CRP 是肝脏受刺激后释放的产物，峰值出现常常延迟，且作为机体的急性时相反应蛋白，常常在肿瘤、冠心病等患者中也会异常增高，因此CRP虽然能提高细菌感染的诊断率，但特异度不高。本研究发现，CRP在细菌组中的阳性率远远低于HNL和PCT，其对细菌感染性腹泻的诊断效能也低于HNL和PCT。

PCT于1992年被发现，是降钙素的前肽物质，含有116个氨基酸分子，相对分子质量约为13×103。正常情况下，降钙素由甲状腺分泌产生且具有激素活性。健康人血清中PCT几乎全部裂解为降钙素，PCT水平极微(<0.1 ng/mL)。当全身发生细菌感染时，在细胞因子或内毒素作用下，PCT难以降解为降钙素，引起血清中PCT水平升高。但PCT 也受病原体种类、感染严重程度、免疫反应等的影响，其水平会有不同程度的变化，有时升高不明显，会掩盖病情。

HNL是中性粒细胞正常脱离的产物，属于载脂蛋白超家族成员，含180个氨基酸残基，在健康人群正常生理状态下，肾脏、结肠、肺、胃及前列腺等组织可呈低度表达，且表达水平相对稳定，不易波动。当炎症刺激中性粒细胞活化，包裹吞噬病原体便会脱落HNL 。在感染早期阶段，HNL在血清中的水平会骤然升高，峰值出现快。VENGE等[11]发现，血HNL水平在感染6～8 h 即可升高，出现峰值较CRP 及PCT早18 h，可应用于早期细菌感染，而且在应用抗菌药物控制感染48 h后，HNL 水平也会随之降低，因此也可用来指导治疗效果的监测。本研究分别对细菌组、病毒组及对照组血清HNL水平进行检测发现，当儿童患急性细菌感染性腹泻时，血清HNL水平升高最为明显，灵敏度最高，均明显高于病毒组和对照组。将所有研究对象的3项指标检测值与阳性指标一一比较发现，HNL在细菌感染性腹泻中的阳性率最高、特异性较强。HNL在鉴别诊断儿童急性细菌感染性腹泻中的优势与国内研究一致[6,12]。HNL采用酶联免疫吸附试验检测后，明显提高了检测速率，成本低于PCT，操作简单，有利于医院开展，使HNL 的广泛使用成为可能。

综上所述，HNL 、PCT 及CRP 对儿童细菌感染性腹泻的诊断较为敏感，鉴别诊断能力较强，其中以HNL水平升高最为明显，灵敏度高、准确率高，明显缩短了儿科医生鉴别诊断细菌感染性腹泻的时间，能合理指导临床抗菌药物的使用，降低疾病带给患儿的痛苦，减少住院治疗费用，为解决社会医疗难题做出了重要贡献。