气管支气管异物的诊断

赵宝贵

（辽宁省阜新市第二人民医院（妇产医院）放射线科，辽宁 阜新 123000）

1 方 法

①透视检查，由于人性化需求的发展，透视辐射量大，图像不易保存、目前不列为常规检查，仅作为平片检查不能明确者的补充方法。可对纵膈呼吸状态移位、横隔的矛盾运动等做出准确判断、有利于支气管异物的诊断。②深吸气末、呼气末双期摄取胸部正位片，侧位根据情况选择。③胸部CT+MPR重建及气管支气管内镜模拟技术的应用，对胸片不能明确者，提高检出率。或进一步明确异物大小位置。气管支气管异物是临床常见急症。异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，引起声嘶、呼吸困难等，右支气管较粗短长，故异物易落入右主支气管。气管支气管异物80%～90%发生于5岁以下儿童。支气管异物较气管异物多见。往往引起异物刺激性咳嗽、喘憋、呼吸困难，可并发生肺气肿、肺不张、肺炎、肺脓肿、脓胸。严重的气管支气管异物可当场发生窒息、无有效的抢救手段死亡也不鲜见。典型的病史、X线及CT检查可明确诊断。但由于病史不明确、迁延时间长而漏诊、误诊也不少见。

2 病 因

异物误入气道所引致。根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞，而平时所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。异物进入气管和支气管与下列情形有关：①幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管；②小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全；③说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管；④全麻或昏迷患者，行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现；另外呕吐物清除不及时，均可吸入气管内；⑤上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道；⑥精神病患者或企图自杀者。

3 临床表现

3.1 临床分期

3.1.1 异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。见图1。

3.1.2 安静期：异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。见图2。

3.1.3 炎症期：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。

图1 气管阳性异物（吸入期）

图2 异物处于安静期

图3 气管异物

3.1.4 并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。

3.2 临床表现：异物所在部位不同，可有不同的症状。

3.2.1 喉异物：异物进入喉内时，出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽。如异物停留于喉入口，则有吞咽痛或咽下困难。如异物位于声门裂，大者出现窒息，小者出现呛咳及声嘶、呼吸困难、喉鸣音等。如异物为小膜片状贴于声门下，则可只有声嘶而无其他症状。尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。

3.2.2 气管异物：异物进入气道立即发生剧烈呛咳，并有憋气、呼吸不畅等症状。随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音；气管异物可闻及哮鸣音，两肺呼吸音相仿。如异物较大，阻塞气管，可致窒息。此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。见图3。

病例：1年多以前曾经被呛入一小块排骨，当时剧烈咳嗽，咳到出血，但那块排骨还没被咳出来，当时未到医院处理，此后一直有咽部异物感。患者半个月前曾经在外院拍摄胸平片，因此此次来我院仅做胸部CT检查。我让患者又做了一个胸部DR检查。但是出乎我的意料，CT定位片能够清晰显示异物位置，而DR片上竟然不能明确！我是通过与CT片反复对比，才判断出异物的位置。难怪外院胸部DR检查漏诊了！

3.2.3 支气管异物：早期症状和气管异物相似，咳嗽症状较轻。植物性异物，支气管炎症多较明显即咳嗽、多痰。呼吸困难程度与异物部位及阻塞程度有关。大支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失；不完全阻塞时，可出现呼吸音降低。

4 检 查

4.1 详细询问异物吸入史，在采集病史时要耐心细致，必要时应予启发。

4.2 充分利用X线检查手段，发现阳性体征，提高诊断正确率。凡以呼吸系统症状为主诉就诊的患儿，应常规作胸部X线透视及拍摄平片。注意观察有无纵隔摆动、肺气肿或肺不张，因这些X线阳性体征是支气管异物的间接证据，对于金属类异物并能得到直接证据。当然，X线检查正常也不能完全排除异物的存在，对异物位于气管者更是如此。必要时应及早作支气管镜检查。

4.3 体检时，要注意检查有无气管异物的撞击感和拍击声，避免忽略遗漏。

4.4 对多次反复发作的气管炎、肺炎患者，应想到气管支气管异物的可能，及时作系统全面的检查和支气管镜检查。

5 诊 断

5.1 多有异物吸入史及典型异物吸入症状。

5.2 发热、咳嗽、咳痰等急性支气管或肺炎症状。

5.3 颈胸检查，可听到拍击声、笛哨声或听到拍击感。呼吸运动度差，肺患侧呼吸音弱，可有肺不张或肺气肿、气胸、或纵隔气肿体征。

5.4 X线检查可能有纵隔摆动、肺不张、肺气肿。异物如为金属即可确诊。

5.5 支气管镜检查可确诊。

6 治 疗

6.1 直接喉镜或支气管镜取出异物。

6.2 个别用支气管镜钳取有困难者开胸取出。

6.3 抗感染、支持治疗。

7 并发症的治疗

7.1 因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下，及时取出异物。

7.2 有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。

7.3 呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。

8 预 防

8.1 首先应教育儿童不要养成口内含物的习惯。当小孩口中含有食物的时候，不要引逗他们哭笑、说话或惊吓，以防将食物吸入气管。把孩子容易吸入的小物品放在儿童拿不到的地方。

8.2 小孩呕吐时，应该把他的头偏向一侧，使他容易吐出，免得吸入气管。

8.3 如咽部有异物，绝不可用手指挖取，也不可用吞咽大块食物的方法将异物压下去，应设法诱其吐出。

8.4 3岁以下小儿应尽量少吃干果、豆类，家长及保育员平时对小儿应注意，不要给予瓜子、花生米一类食物给小儿。

8.5 幼儿哺乳用奶瓶喂奶时要注意橡皮奶头孔眼不要过大，防止吸奶过急、过冲；喂奶次数不要过多或喂奶量过大；喂奶前不要让宝宝过于哭闹；不要吸吮带眼的假奶头；喂奶时要使奶瓶中的奶水充满奶头。喂奶后不要过早地翻动宝宝，最好把宝宝竖起来，轻轻拍打背部，使他打出几个“饱嗝”后，再放回床上。

9 体 会

9.1 儿科临床阅片时，一旦发现一侧性、大叶性或肺段性的肺不张、阻塞性肺气肿，不要轻易诊断大叶性肺炎并不张，要密切结合病史，追问有无呛咳病史，你的问诊可能就确定了一例支气管异物。所以有多例在追问病史时考虑到支气管异物。临床病史很重要。

9.2 长期反复发作的儿童肺部感染，应警惕支气管异物的可能性，同样需要密切结合临床表现疾病史。

9.3 成人出现的长期反复发作难愈的肺炎、肺脓肿，要考虑到支气管异物的可能性，不要局限于肿瘤病变的追查。多例这样的病例，有的还做了手术切除。

9.4 当临床可疑支气管异物，而平片未见异常，应结合透视下进行观察，纵膈有无摆动。纵膈摆动的发现对支气管异物的诊断也是很有价值的，但个人经验不多。

9.5 不能确诊的可疑病例，应建议CT检查，MPR三维重建及虚拟支气管内镜技术，提高了诊断异物的能力。

9.6 影像学尚不能诊断的病例，患者又有明确的异物吸入史，可短期观察复查，必要时可行支气管镜检查。