加速康复外科理念用于混合痔日间手术的效果观察

王葵儿 谢琦 居同法 周春华 翟路路

日间手术是指患者的入院、手术、出院均在24h内完成的一种手术形式，快速、高效、方便、价廉、安全是日间手术的五大优点[1]。日间手术的实质是创新了生产方式，是兼顾各方利益的新型手术模式[2]。混合痔是临床常见病，其外科治疗符合日间手术的要求。本院自2017年开始开展混合痔日间手术，制定了规范化的日间手术要求和流程，并进入临床路径管理。笔者团队对2017、2018两年来的混合痔日间手术患者临床资料回顾分析发现患者存在较高的未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率。这对混合痔日间手术的安全开展造成了不利的影响。

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念自1997年由丹麦Kehlet等[3]首次提出并应用于临床，于2007年由黎介寿院士团队引入国内[4]。ERAS理念的核心内容是以循证医学证据为依据，多学科合作，优化围术期处理措施，以改善患者的预后，缩短围术期住院时间，减少并发症[5]。ERAS理念的成功实施不仅需要患者的积极配合，也需要临床上做好以下3个方面工作：使手术患者达到其可能的最好状态；手术期间给患者提供最好的管理；为患者提供最好的术后康复[6]。笔者团队近年来将ERAS理念应用于混合痔日间手术患者，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2019年1至12月本院收治的拟行混合痔日间手术治疗的532患者为研究对象。纳入标准：（1）符合混合痔的诊断标准；（2）年龄＞18岁且＜70岁，男女不限；（3）非手术治疗半年以上症状不能缓解；（4）患者愿意参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）混合痔合并有肛瘘、肛裂、肛周脓肿及炎症性肠病；（2）有痔手术史者，或痔核巨大成环状，不适合日间手术者；（3）妊娠期、哺乳期妇女，过敏体质者；（4）有心、脑血管、肝、肾及造血系统严重原发性疾病者。排除标准：（1）中途退出本研究或失访患者；（2）发生严重不良事件，不再继续本临床研究的患者。采用SPSS19.0软件中的Random Number Seed将患者随机分为ERAS理念指导组和常规日间手术组，每组266例。两组患者性别、年龄、混合痔个数、病程、术前症状评分等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 围术期处理 临床医师对拟行混合痔日间手术的患者开具术前检验、检查单，患者携带检验、检查结果至日间手术中心麻醉门诊进行评估，通过麻醉评估即可预约日间手术。两组患者采用不同的术前、术中和术后处理，具体方法见表2。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者术后（6、12、24、48 h）手术切口视觉模拟法（VAS）疼痛评分、住院时间、总住院费用、术后并发症（术后尿潴留、排便困难、肛门坠胀）和患者满意度评分等情况。观察并记录两组患者未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组患者性别、年龄、混合痔个数、病程、术前症状评分比较

表2 两组患者围术期处理的具体方法

2 结果

2.1 两组患者术后不同时点手术切口VAS疼痛评分比较 两组患者术后不同时间节点手术切口VAS疼痛评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术后不同时点手术切口VAS疼痛评分比较（分）

2.2 两组患者住院时间、总住院费用、患者满意度比较 ERAS理念指导组患者住院时间、总住院费用均低于常规日间手术组，患者满意度评分高于常规日间手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者住院时间、总住院费用、满意度比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较 两组患者术后尿潴留、排便困难、肛门坠涨的发生情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表5。

2.4 两组患者未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率比较 ERAS理念指导组患者未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率均低于常规日间手术组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表6。

表6 两组患者未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率比较[例（%）]

3 讨论

日间手术作为一种新型手术模式，可一定程度上提升医疗服务的效率，降低服务费用，兼顾医院经济效益与社会效益，顺应我国医疗体制改革的方向与环境，符合社会经济发展需求，而且在一定程度上解决老百姓“看病贵、住院难、手术迟”的社会问题。2015年国家将日间手术列入医改重点任务，作为改善医疗服务、提高服务效率的重要工具，并逐渐在各项重要文件中加以强调。

本院自2017年开始开展混合痔日间手术，制定了规范化的日间手术要求和流程，并进入临床路径管理。为提高日间手术运作效率和管理效率，促进日间手术的开展及推广，笔者团队对开展2年来的日间手术患者数据进行分类、整理、统计及回顾分析，发现由于混合痔疾病具有波动性，术后疼痛、水肿、出血、尿潴留等情况多发，混合痔日间手术存在较高的未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率。相关文献报道也有类似的情况。Xia等[8]进行了485例日间痔切除术，其中62例（12.8%）在术后30d内再次入院。Vinson-Bonnet等[9]荟萃分析了50个临床研究共6 082例患者，得到相似结果，日间手术失败率（包括未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率）介于0%～61%，并提出影响混合痔日间手术再入院率的3大原因为尿潴留、术后出血及不满意的疼痛控制。Crain等[10]分析了南加州14个医疗中心进行的5 929例肛肠手术，发现7d内有246例患者再次入院，占全部手术患者的4%，其中最主要的原因有疼痛、便秘、尿潴留和恶心、呕吐。但鲜有文献对此类现象作进一步的分析及研究，也没有相关的改进措施提出及实施。

ERAS理念是外科医学领域的一个新概念和新实践，指为使患者快速康复，在围术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症的发生，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用[11]。它是一系列有效措施组合产生的协同结果。ERAS理念正好符合了日间手术的初衷，也为降低混合痔日间手术的未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率指明了方向。Guttadauro等[12]报道在2017年10月至2018年6月期间在麻醉医师在场的情况下，通过肛门和会阴部位的局部麻醉，完成了50例痔疮吻合器切除手术，其中无一例转为全身麻醉，44例（88%）患者疼痛控制是完全和最佳的，6例（12%）吻合器部位报告轻度疼痛，但不需要进一步干预，44例（88%）患者手术当天出院，6例患者（12%）延迟出院。Guttadauro等[13]还总结了2005年至2015年期间共进行了2 688例直肠手术，仅在局部麻醉下就完成1 062例，所有患者术后2～3h出院，未发生严重并发症。

因此，笔者团队提出以ERAS理念为指导，通过优化日间手术管理组织架构、规范和改进混合痔日间手术运作流程，制定标准作业规章制度以期减少混合痔日间手术的未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率，建立起有效保障混合痔日间手术患者安全的管理体系。本研究结果也很好地证实了笔者团队的想法。由于采用了个体化的麻醉方式，ERAS理念指导组患者大部分手术在局部麻醉下进行，而且经评估后于手术当天出院，大大缩短了住院时间，减少了住院总费用，也减少了因蛛网膜下腔麻醉引起的延迟出院率及非计划再次入院率。术前1d电话追踪又大大降低了患者的未入院率。ERAS理念指导组虽然采用了预防、按时、多模式镇痛[7]的方式，VAS疼痛评分也低于常规日间手术组，但尚未达到统计学差异，可能与蛛网膜下腔麻醉患者麻醉时间持续较长，VAS疼痛评分的主观性因素太多有一定关系。ERAS理念指导组患者术中不常规留置导尿，通过采用术前排尿训练、腹部按摩等方法预防尿潴留，尿潴留等并发症与常规日间手术组相仿，差异无统计学意义，说明通过个体化的麻醉方式，术前排尿训练、腹部按摩等方法可以达到留置导尿同样效果。

综上所述，本研究以ERAS理念为指导，通过优化日间手术管理组织架构、规范和改进混合痔日间手术运作流程，制定标准作业规章制度，在混合痔日间手术术前准备、术中麻醉、术后镇痛、术后管理和随访等多方面对原有的日间手术流程进行改进，能有效降低混合痔日间手术的未入院率、延迟出院率及非计划再次入院率，降低总住院时间、总住院费用、提高患者满意度，在一定程度上解决了老百姓“看病贵、住院难、手术迟”的社会问题。ERAS理念值得临床推广和应用。