鼻内镜手术联合彭氏电凝切割器治疗上颌窦KrouseⅡ、Ⅲ期内翻性乳头状瘤的临床价值

邱景山

（江苏省无锡市第九人民医院，江苏无锡 214062）

鼻窦内翻性乳头状瘤（IP）是鼻窦的一种常见肿瘤，治疗方式是手术彻底切除肿瘤。上颌窦内IP 传统的手术方式是鼻侧切开术，手术创伤大，术后复发率高，现已基本弃用。近年来内镜用于鼻腔鼻窦IP 的手术中，取得良好疗效[1-2]。然而目前常用的手术器械，如鼻动力系统、低温等离子手术系统，因为角度的关系，经中鼻道上颌窦口无法彻底切除上颌窦内的肿瘤。彭氏电凝切割器是一种高频单极电凝切割器，工作时边吸边切边凝，头端能弯曲塑形,国内学者应用彭氏电凝切割器开展肝脏外科手术取得满意疗效[3]，但未曾报道应用于鼻窦肿瘤的切除。本研究选取江苏省无锡市第九人民医院应用彭氏切割吸引器于鼻内镜下手术切除上颌窦Ⅱ、Ⅲ期IP 的18 例患者，取得良好疗效，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年8 月至2020 年5 月江苏省无锡市第九人民医院收治的18 例上颌窦内IP 患者的临床资料，其中，男性10 例，女性8 例；年龄20 ～71 岁，平均年龄（42.12±1.52）岁；病变左侧12 例，右侧6 例，患者主要临床表现：鼻塞、脓血涕、头胀痛等。Krouse 分期[4]：Ⅰ期病变只限于鼻腔；Ⅱ期病变位于上颌窦上壁、后外壁；Ⅲ期病变位于上颌窦内、前下壁；Ⅳ期病变侵犯上颌窦以外。本研究Ⅱ期患者10 例、Ⅲ期患者8 例。所有患者术前均行鼻窦CT 或MRI 检查（图1）、鼻内镜检查，术前或术中病理证实为内翻性乳头状瘤。

1.2 方法

手术过程：患者取仰卧位，麻醉成功后，手术先在0 °鼻内镜下进行，去除鼻腔内肿瘤，开放受累其他鼻窦，再处理上颌窦。开放并扩大上颌窦自然口，用70 °鼻内镜探查上颌窦，应用彭氏切割吸引器（浙江舒友仪器设备有限公司，型号：SY-Ⅲ B 型）边凝边切去除上颌窦内肿瘤，对肿瘤根基部反复电凝烧灼，根据肿瘤的位置塑形彭氏切割吸引器的吸引管，以便彻底切除肿瘤（Ⅱ期10 例患者、Ⅲ期5例患者行单纯内镜手术）；若肿瘤位于上颌窦前下或内下的隐窝内，采用联合径路（3 例Ⅲ期患者），即行泪前隐窝入路或柯氏入路，可在各角度鼻内镜直视下完整显露上颌窦前内壁夹角、泪前隐窝、前齿槽隐窝等处（图2），彻底去除窦内病变，同时尽量保护窦内正常黏膜。充分切除肿瘤后止血、鼻腔填塞，结束手术。

1.3 疗效判定

术后5 个月进行疗效判定。显效：治疗后症状完全消失，内镜检查无病灶组织，手术区域无水肿及肉芽；有效：治疗后症状缓解，内镜检查见黏膜轻微水肿；无效：治疗后症状无变化，内镜检查见再生的肿瘤病灶[5]。痊愈=显效+有效；复发率=无效例数/总例数×100%。

2 结果

所有患者均在鼻内镜下经鼻腔完成病灶去除，均未发生持续溢泪、面部肿胀、麻木、鼻甲坏死、鼻腔大出血、病变复发等并发症。

所有患者随访5 个月，术后鼻内镜下见上颌窦上皮化，下鼻甲形态良好，中鼻道开窗口通畅（图3）。18 例患者中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行单纯内镜手术，10 例显效，4 例有效，1 例无效，其复发率为5.56%；复发者再次行泪前隐窝入路切除肿瘤，术后未再复发。另外3 例患者（均为Ⅲ期）中采用联合入路，其中1 例经泪前隐窝入路，2 例经柯氏入路，3 例均有效。

3 讨论

鼻窦IP 起源于鼻腔S 细胞，病理特征是上皮细胞呈柱状、乳头状生长，向基底伸入，细胞排列正常、规则，是一种良性肿瘤，但易复发，可恶变。发病原因可能与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关[6]，国内有学者证实血清SCCAg 与鼻窦IP 的发生有关[7]。鼻窦IP 好发于筛窦及上颌窦，临床表现为鼻塞、流血涕、颌面疼痛、局部麻木等。鼻窦CT检查是术前诊断鼻腔鼻窦IP 的主要手段，有报道鼻窦IP骨质发生异常[8]。上颌窦内IP 术后易复发，主要原因是术中切除不够彻底。上颌窦内的IP 传统手术方式是鼻侧切开术，术中切开上颌窦前壁的软组织及骨壁，在直视下切除肿瘤。这种手术创伤大，不仅皮肤有疤痕，而且复发率高。随着内镜的广泛应用，有许多术者在鼻内镜下切除鼻窦IP，效果良好。同时，手术器械的升级，手术效率也有所提高，如内镜下应用鼻动力系统及低温等离子系统切除鼻窦肿瘤[9]。影像导航鼻内镜系统已应用到鼻IP 切除术中，能提高手术疗效及精准性，减少并发症的发生[10]。目前内镜切除上颌窦IP 主要有两种径路，一种是单纯内镜手术，另一种为内镜联合入路，即在单纯内镜手术的基础上，联合泪前隐窝入路或柯氏入路，主要是用于切除Ⅲ期IP[11]。

本研究应用彭氏电刀联合鼻内镜切除上颌窦Ⅱ、Ⅲ期IP，取得良好疗效。其中15 例患者（Ⅱ期10 例、Ⅲ期5 例）行单纯内镜手术，14 例痊愈，1 例无效；复发者再次行泪前隐窝入路切除肿瘤，术后再未复发。另外3 例患者（均为Ⅲ期）采用联合入路，其中1 例经泪前隐窝入路，2 例经柯氏入路，均已痊愈。18 例患者术后5 个月复发率为5.56%，与国内诸多学者应用鼻内镜手术切除上颌窦Ⅱ、Ⅲ期内IP的复发率8.33%～18.00%相比[12-13]，本研究偏低。可能与彭氏电凝切割器操作时可以边吸边凝边切割有关。彭氏电凝切割器的优点是能弯曲塑形、具有吸引功能、费用低廉。

对于上颌窦Ⅱ期IP，完全可以应用彭氏电刀行单纯鼻内镜手术彻底切除肿瘤；对于上颌窦Ⅲ期IP，可以根据术中情况决定是否采用联合径路，部分病例可以利用彭氏电刀吸引管的可弯曲变形性，伸入上颌窦前、下至内壁彻底切除肿瘤，若仍无法达到目的，果断采用联合径路行肿瘤切除术，提高手术成功率。由于本研究病例数少，未能做病例的对照比较，这是在今后的工作中需要进一步探索的。

综上，彭氏电刀联合鼻内镜切除上颌窦Ⅱ、Ⅲ期IP，是一种安全、有效的手术方式，值得推广。