剖宫产瘢痕妊娠的临床管理及继续妊娠的探究

吴 萍，冯炜炜

（上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海 200025）

剖宫产瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是指孕早期妊娠囊种植于前次剖宫产子宫瘢痕处的一种异位妊娠[1]。2004 年，据中国台湾妇产科协会统计，CSP 的发生率为（1/2216）～（1/1800）[2]。随着日益增长的剖宫产率，CSP 的发生率也逐年上升[3]。关于CSP 的发病机制目前尚不清楚。CSP 可造成难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，甚至最终可导致患者切除子宫[4]，严重威胁妇女的生殖健康甚至是生命。中华医学会妇产科分会针对CSP 提出的指南建议，患者一经诊断CSP 就应尽早终止妊娠[5]。近年的相关文献报道显示，有些具有强烈继续妊娠意愿的CSP 患者可以通过规范化管理，取得成功的妊娠结局[6]，但国内研究者对于CSP 的临床管理及继续妊娠的条件尚未达成统一的共识。笔者通过系统检索CSP 相关文献，针对CSP 患者的临床管理以及继续妊娠的条件作一综述。

CSP 的临床管理目标

CSP 患者如果继续妊娠至孕中期，甚至孕晚期，将面临很大风险。既往文献报道，CSP 患者继续妊娠其发生并发症的概率高达60%[7]。有研究统计CSP 继续妊娠的患者，发现其胎盘植入的发生率是正常妊娠妇女的3～5 倍[8]，其产前、产时大出血的发生率也显著上升[9]，且具有较大的子宫破裂风险[7]。因此，CSP 临床管理的主要目标是尽早诊断，及时终止妊娠，去除妊娠囊，保障患者的安全，并尽可能地保留患者的生育能力[10]。

CSP 的诊断和分型

一、CSP 的诊断方法

诊断CSP 的方法首选超声检查，经阴道联合经腹部超声检查在定位妊娠囊位置的同时，还可明确妊娠囊与子宫肌层及膀胱的之间关系。当超声检查无法明确显示妊娠囊与周围组织间的关系时，则可行磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）检查。MRI 图像上可清晰显示软组织，但因其检查费用较为昂贵，不作为首选。

1.超声检查：中华医学会妇产科学分会产科学组组织编写的 《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》指出[11]，针对孕12 周前且具有剖宫产史的孕妇，孕早期一经尿β 人绒毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotrophin,β-HCG）或血β-HCG 证实怀孕，应立即行经阴道联合腹部B 超检查[12]，以判断是否为CSP。典型的CSP 超声表现为子宫内膜腔或子宫颈管不存在妊娠囊，妊娠囊位于前次剖宫产瘢痕的子宫肌层处，有的甚至可探及心管搏动，妊娠囊周围有丰富低阻滋养血流信号，且妊娠囊与膀胱间的子宫肌层厚度一般小于5 mm[13]（见图1）。

2.MRI 检查：尽管超声检查诊断CSP 的准确率高达83%[12]，但在超声检查无法明确妊娠囊与周围组织脏器间关系时，仍需进行MRI 检查。MRI 对软组织影像分辨率较高，矢状面及横断面的T1、T2 加权连续扫描可评估胎盘的位置和浸润深度，清晰分辨妊娠囊、剖宫产瘢痕及子宫内膜腔间的连接关系[14]。CSP 的MRI 影像学特征表现为胎盘子宫肌层变薄或丢失，血管信号异常，子宫向外膨出，甚至侵犯膀胱[15]。

图2 胎盘植入患者的MRI 影像图

二、CSP 的分型

不少研究表明，CSP 的分型与临床管理方案密切相关，不同分型的CSP 患者间的预后差异极大，故CSP 的分型诊断显得格外重要。

1.根据妊娠囊情况、着床位置、瘢痕肌层厚度及彩色多普勒血流显像提示瘢痕处血流信号分型：《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）》根据妊娠囊着床部位、妊娠囊形状、妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度、彩色多普勒血流显像瘢痕处血流信号特点4 个方面，将剖宫产瘢痕分为3 种类型[11]。Ⅰ型，妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型，妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型，妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚至缺失，厚度≤3 mm（见图3）。

对于Ⅰ、Ⅱ型的CSP 患者，随着其孕期的增加，种植在子宫瘢痕处的孕囊可继续向子宫峡部或子宫腔内生长。这2 种类型的患者，其胚胎可能存活，但同时也极大地增加了胎盘植入部位大出血的风险[16]。对于Ⅲ型CSP，因孕早期B 超提示妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层，并向膀胱方向外凸，肌层厚度较薄，故随着妊娠的进展，妊娠囊可逐渐侵入膀胱，出现较严重的阴道出血，甚至子宫破裂，严重威胁着孕产妇和胎儿的安全[17]。但此分型中的局部肌层厚度3 mm，在实际超声检查操作中结果可重复性差[18]，对超声科医师要求高。

2.根据妊娠囊植入肌层深度及妊娠囊情况分型：2018 年，Lin 等[19]提出了妊娠囊植入肌层深度的概念，其将CSP 分为如下4 级。Ⅰ型，妊娠囊嵌入的深度小于肌层厚度的一半；Ⅱ型，妊娠囊嵌入的深度大于肌层深度的一半以上；Ⅲ型，妊娠囊从肌层和浆膜中凸出；Ⅳ型，妊娠囊在上一次剖宫产瘢痕处成为一个无定形肿块，且周围血流丰富。该分型方法是对2016 年中华医学会妇产科学分会产科学组编写的专家共识等分型方法的进一步发展。这种分型方法对瘢痕局部肌层厚度进行了比例区分，而不是固定的数值，可操作性更强。从Ⅰ型到Ⅳ型，治疗难度也逐渐增大，临床应用该分型时更为便捷。但该分型法也有不足，其仅关注了妊娠囊的植入深度及其与局部肌层的关系，未重视妊娠囊的生长方向及血流情况。

随着对CSP 研究的深入，目前已有不少分型方法，各有优缺点，在临床诊断中需综合应用不同分型方法综合考虑。

CSP 的治疗

目前治疗CSP 方法多种多样，包括药物治疗、手术治疗或多种方式联合治疗以及保守治疗。但对于治疗方法的选择尚无统一的标准。故对于CSP 患者，应根据其孕龄、临床表现、辅助检查结果、有无保留生育能力的意愿等方面综合分析，选择个体化的治疗方案。

一、药物治疗

甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是目前公认的CSP 治疗药物。当CSP 患者的妊娠时间小于9 周，妊娠囊最大径小于10 mm，且未观察到胎心，β-HCG 水平低于10 000 mIU/mL，全身性应用MTX 是目前的标准治疗方法[1]。CSP 患者对50 mg/m2的MTX 剂量反应良好，尤其是当其β-HCG 水平低于5 000 mIU/mL[20]时。虽然全身性应用MTX 的不良反应较小，但治疗失败率较高，研究显示约有50%的患者仍需接受后续治疗[21]。也有文献报道，采用妊娠囊内直接注射MTX 治疗CSP[22]，但该方法的并发症较多，疗效差，目前临床已很少应用。

图3 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者的B 超影像特点

二、手术治疗

1.刮宫术、宫腔镜和腹腔镜：刮宫术因操作简单，既往研究报道较多，但其并发症高达21%，且约有52%的患者需要进一步治疗[23-24]，现单独应用刮宫术治疗CSP 的研究已较少。宫腔镜检查可以识别妊娠囊及植入部位的血管，在直视下直接封闭血管以防止出血。与MTX 治疗相比，宫腔镜治疗避免了MTX 的全身毒性，且治疗周期短，随访时间短，患者可快速恢复生育能力[25]。Wang 等[26]报道了宫腔镜在CSP治疗中的首次应用，该研究表明，在4 周的随访中，患者的血清β-HCG 水平恢复正常，超声检查提示子宫回声纹理恢复正常。成功的宫腔镜清除CSP 被视为是刮除术失败和MTX 治疗后的抢救治疗方法[27]。但是宫腔镜手术需要宫腔镜及其配备的相应设施，患者需要全身麻醉，主刀医生需要丰富的经验，要求较高。

当CSP 的妊娠囊向腹腔及膀胱方向生长，发生深植入时，选择腹腔镜可更好地清除植入组织，并可同时修补损伤组织。同样，该方式对于麻醉医师和主刀医师要求较高。

2.子宫切开修补和子宫切除：强烈怀疑或者确认患者发生子宫破裂时，必须进行剖腹探查，此时可选择行子宫瘢痕妊娠处的楔形子宫切开及修补术，直接切除妊娠囊并修补薄弱的子宫肌层，恢复原有的解剖结构[28]。该种方式的优点是可以直接清除妊娠囊，同时修补子宫肌层，保留了患者的生育功能，但患者术中、术后易出现大出血、周围组织损伤等并发症，远期并发症包括盆腔组织粘连等。对于患者术中出现难以控制的大出血，甚至危及生命时，则需行子宫切除术[29]。

三、联合治疗

因CSP 患者妊娠囊的血供丰富，单独的药物治疗或手术治疗疗效较差，且可导致各种并发症，故越来越多的临床研究采用了多种方案联合治疗，并取得了很高的成功率及较低的并发症。以下选取有着较多临床病例研究的文献报道，列举一些联合治疗方案，以更好地指导临床工作。

1.刮宫术联合子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolism，UAE）：Maheux-Lacroix 等[30]的一项荟萃分析，从各数据库中提取了截至2016 年6 月的CSP 相关文献，文章所提及的病例在治疗后不需要后续干预，则认为治疗成功。在初步筛选的1 257 项研究中，有63 项研究符合条件。分析发现，刮宫术后患者的并发出血的发生率高达28%，但采用联合UAE 治疗时，患者的出血发生率降至4%。

2.刮宫术联合阴道超声：Jurkovic 等[31]回顾性分析了1997 年至2014 年232 例确诊为CSP 的患者，其中191 例患者接受了超声引导下的刮宫术。对这191 例患者进行分析发现，其平均失血量为100 mL，1 例因无法控制的大出血切除子宫，9 例患者需要输血。可见，相对于单独应用刮宫术，超声引导刮宫术是治疗CSP 的有效方法，其导致患者出现需要输血和子宫切除等并发症的风险会显著降低。

3.刮宫术联合MTX：对于Ⅱ型、Ⅲ型CSP 患者以及孕周≥8 周的Ⅰ型CSP 患者，如在清宫手术前进行术前预处理，包括全身或局部应用MTX 治疗，待包块缩小后再行清宫术，则可有效减少术中出血[32]。如清宫术后妊娠囊仍有残留，则可酌情选择MTX 治疗或再次清宫，必要时可选择妊娠囊清除术及子宫瘢痕修补术。

4.MTX 联合UAE：Lian 等[21]的病例对照研究显示，21 例确诊为CSP 的患者均接受全身应用MTX 治疗（50 mg/m2）其中，9 例患者（CSP 分型为Ⅰ、Ⅱ型）治愈成功，其余12 例患者（CSP 分型为Ⅲ型）治疗失败后通过局部MTX 联合UAE治疗获得治愈。因此，对于Ⅲ型CSP 患者，与全身性MTX 治疗相比，局部MTX 联合UAE 治疗可能是更好的治疗方案。

5.宫腔镜辅助腹腔镜手术：2019 年Qi 等[33]报道了一项包含8 例CSP 患者的病例研究，该研究中患者孕龄大于8 周，且分型为Ⅱ型。这8 例患者均接受了宫腔镜辅助腹腔镜手术，行瘢痕妊娠囊切除术，并修补子宫瘢痕的缺损肌层，其失血量为20～100 mL，未出现产时、产后大出血，术后9～15 d 患者的血β-HCG 水平下降至正常，长期随访未发现CSP 复发。可见，对于孕龄大于8 周的Ⅱ型CSP 患者，宫腔镜辅助腹腔镜手术可能是一种有效的治疗方法。

CSP 继续妊娠的条件

CSP 可能造成难以控制的大出血、子宫破裂、周围器官损伤，患者甚至有切除子宫的风险，严重威胁妇女的生殖健康甚至生命，故以往建议，一经诊断就应终止妊娠。然而，近来有零星的文献报道提示，有些患者因自身原因，即有着强烈继续妊娠意愿时，可以通过规范化管理，取得成功的妊娠结局，但保守治疗、继续妊娠需要具备的条件仍然在探索中。

对于有着强烈生育欲望、要求继续妊娠患者，需分级转诊至有输血条件、抢救条件以及新生儿复苏抢救条件的医院，患者需在多学科团队的帮助下，充分了解CSP 的风险，并签署知情同意书[18]。

一、参考子宫肌层厚度及CSP 分型

Rac 等[34]观察总结了39 例接受保守治疗的CSP 患者的妊娠结局，其中36%的患者在孕中晚期出现胎盘植入等严重并发症。该研究分析了这些病例后提出，对于孕早期CSP患者，应行阴道超声、MRI 检查以评估子宫肌层厚度[35]（超声的矢状面下，妊娠囊与子宫浆膜层的最近距离），子宫肌层厚度＜2 mm 或妊娠囊已突出向膀胱时，需尽早清除妊娠囊；而对于子宫肌层厚度≥4 mm 的Ⅰ型CSP 者，可在严密监测下继续妊娠。

有研究观察了17 例确诊为CSP 的患者继续妊娠的结局，提出“on the scar”和“in the inche”2 个重要概念[6]。该项研究在孕早期根据B 超描述将患者分为2 组，A 组（6 例）患者为“on the scar”，指妊娠囊位于愈合良好、平坦的瘢痕上；B 组（11 例）患者为“in the inche”，指妊娠囊位于未能完全愈合、开裂的瘢痕处。经过跟踪继续妊娠结局，对比发现，B 组患者分娩时的孕龄（孕20～36 周，中位时间为孕34 周）低于A 组（孕37～39 周，中位时间为孕38 周）（P=0 .001）。在A组中，有5 例患者经剖宫产分娩（胎盘正常），有1 例因剖宫产后难以控制的大出血而行子宫切除术；在B 组中，有10 例因剖宫产后难以控制的大出血行子宫切除术，1 例在妊娠20 周时行子宫切除术。B 组患者的出血量（600～4 000 mL，中位出血量1 200 mL ）比A 组（600～1 400 mL，中位出血量700 mL）略增加，但差异尚无统计学意义（P=0.117）。A 组患者未显示病态胎盘的超声征象，无产前并发症；B 组患者的妊娠中期进行超声检查显示，所有患者均诊断为病态胎盘，10 例剖宫产后切除子宫术后的病例，提示胎盘增生或穿孔。A 组患者发生的产时、产后并发症较少，孕晚期妊娠结局和新生儿结局也明显改善，保留子宫比例显著提高。故对于CSP 患者，提倡在孕早期行经阴道和经腹联合超声检查，详细评估其子宫瘢痕的愈合情况以及妊娠囊与瘢痕间的关系，对于继续妊娠结局有着重要指导意义。

对于子宫肌层厚度大于4 mm 的Ⅰ型CSP 患者，或B超描述为“on the scar”的CSP 患者，可在严密监测下继续妊娠。需严密监测及注意的事项如下，①每次产科检查均需行B 超检查（至少2 周1 次，妊娠中晚期每周1 次），持续监测子宫肌层厚度；②严密观察患者的一般情况，如有剧烈腹痛、阴道突然大出血等，需及时急诊就诊；③患者就诊需至综合性医院，医院需配备24 h 麻醉及手术室；④开通绿色通道，急救通道，充分备血，必要时可行外科手术介入；⑤配备新生儿复苏设备，如有必要需转至新生儿科，继续新生儿管理。

CSP 是近年发病率逐渐升高的一种危险而复杂的疾病，临床上应准确地进行早期诊断和有效的个体化治疗，在有可能的情况下，应保留育龄女性的生育能力，尽可能避免子宫破裂、大出血及其他危及生命的严重并发症。