从五脏痹浅谈系统性硬化症

2020-04-27邓天野高明利

风湿病与关节炎 2020年1期

邓天野高明利

【摘要】系统性硬化症是一种难治的自身免疫性疾病，多以皮肤增厚和纤维化为主，常累及内脏器官（血管、肺脏、消化道、肾脏、心脏等），发病机理不明。现通过五脏痹病因病机及证候进行分析，探讨其与系统性硬化症的联系，发现系统性硬化症的基本病机为阳气亏虚，邪毒阻络，为今后诊治系统性硬化症开阔新思绪。

【关键词】五脏痹;系统性硬化症;病因;证候

系统性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）又称硬皮病，是一种发病原因不明，以皮肤增厚和纤维化为主，常累及血管、肺脏、消化道、肾脏、心脏等内脏器官的弥漫性结缔组织病[1]。中医学对本病并无明确记载，依其临床表现属“皮痹”范畴。五脏痹首见于《黄帝内经》，详细记载了其病因及证候，其中证候的记载与SSc合并多系统损害症状多有相似。本文从两者证候着手，浅谈五脏痹与SSc的联系，为今后临床辨证论治SSc提供新思绪，也为五脏痹理论提供有力依据。

1 五脏痹与SSc的病因病机

1.1 五脏痹的病因病机

1.1.1 外邪入侵《素问·痹论篇》云：“痹者以其时重感于风寒湿之气也。”五脏痹形成多由五体痹经久不愈，复感外邪，内舍五脏，正邪交争，脏器功能受损转化而来;而初期多为风寒湿等外邪侵袭人体，致使卫气营血失职，形成五体痹[2]。

1.1.2 内伤因素内伤因素主要有情志不遂、饮食不节、劳逸失调等。在内营气无法入脉调和五脏六腑，在外卫气无法循皮肤分肉之间固护体表，使机体易感风寒湿外邪，致气血逆乱，内生气滞、痰瘀等病理产物，最终形成五脏痹。痰瘀气滞作为主要病理产物，若人体调养不当，痰瘀内生，气机运行不畅，痰瘀与外邪互结，使气血经络阻滞，形成五脏痹。可见无论外因或内因五脏痹的产生，终与瘀血有关。其次情志不遂，气机郁滞，伤及五脏，也会致痹。五脏多以静为本，藏而不泄;若情志不安，七情过用，躁动不安，劳逸失衡，故精神颓废，气机逆乱，内生痰瘀，外邪侵入，遂发五脏痹。

1.1.3 正气不足《素问遗篇·刺法论篇》云：“真气不正，故有邪干。”“正气存内，邪不可干。”人体正气虚弱，外邪直中脏腑，形成五脏痹，或五体相表里，五脏经络气血不足，五体痹转化五脏痹[3]。《素问·四时刺逆从论篇》论述六经之气“有余”和“不足”，说明五体痹发生常常为“有余”，而五脏痹发生常常为“不足”。李满意[2]指出，这里“有余”是指邪气有余;“不足”是指气血不足。

1.2 SSc的病因病机西医学认为，SSc病因尚不明确，可能与多种因素相关，包括遗传易感性和环境因素。其中环境因素已经明确，如长期接触聚氯乙烯、有机溶剂、L色氨酸、博来霉素、环氧树脂等可诱导硬皮样皮肤改变与内脏纤维化;而遗传因素方面具有家族聚集性，可能与人类白细胞抗原-Ⅱ类基因相关;目前认为，免疫学异常、血管病变、纤维化以及三者间的相互作用是SSc的主要发病机制[1]。娄玉钤[4-5]认为，本病中医病因为“虚、邪、瘀”三类;基本病机为经脉痹阻，皮肤失荣;病位在皮肤，与肺、脾、肾、肝四腑有关;病性分为虚、实和虚实夹杂。

2 五脏痹与SSc的证候

在疾病发展过程中，邪气先中经络，后中脏腑，故五体痹不已，又感邪气，则内入五脏，且按五体合五脏的关系纵向发展，病邪即浅入深，致五痹[6]。因此在阐述时应将两者有机结合起来。

2.1 肺痹《素问·痹论篇》云：“肺痹者烦满喘而呕。”肺为华盖，娇脏，朝百脉，且肺经起于中焦，故肺痹者烦满;肺主气司呼吸，宣失肃降，胃气上逆，故喘呕;肺其华在毛，其充在皮，故有肢节麻木肿痛瘙痒。肺痹多由皮痹日久内舍于肺，或复感外邪所致。

SSc肺痹症状可出现雷诺现象，皮肤肿胀、硬化、萎缩变薄、甚至溃疡，皮肤呈蚁走感;合并肺间质病变及纤维化出现气短干咳、胸隔胀满、喘促、呼吸困难和胃肠道病变出现张口受限、舌系带变短，反酸，呕吐。

2.2 脾痹《素问·痹论篇》云：“四肢懈惰，发咳呕汁，上为大塞。”《千金翼方·诸散第二》云：“咳满腹痛，气逆唾涕白。”脾主四肢，肌痹内舍，导致四肢倦怠，肌肤不仁;脾喜燥而恶湿，外邪侵入肌理，内生痰湿，伤及脾脏，脾失升清，肺气失宣，胃气上逆，故发咳呕汁，上为大塞;脾失运化，故脘痞腹胀，恶心呕吐痰涎，肢节肿痛。

SSc脾痹主要表现为四肢肌肉胀痛，萎缩，吞咽疼痛或困难，烧心反酸，呕吐，腹痛腹泻，甚至大小便失禁等消化道症状。发病率仅次于雷诺现象和皮肤受累。

2.3 心痹《素问·痹论》云：“心痹者脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”心主血脉，在体合脉，其华在面，心血不足，外邪阻滞脉道，则出现脉不通，心烦心悸;心藏神，在志为喜，心肾不交，则出现神不守舍，惊恐不安;心脉上肺，肺气不降，则喘、噫[7]。

SSc心痹的症状可表现为雷诺现象严重，指端皮肤变薄、溃疡，胸闷、气短心悸、水肿，心包积液，心律失常，心力衰竭;心脏超声可见肺动脉高压，心包肥厚或积液。

2.4 肝痹《素问·痹论篇》云：“肝痹者夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀。”《素问·玉机真藏论篇》云：“肝痹，一名厥，胁痛出食。”肝藏血，气血归于肝，外邪内舍，扰乱气血，故夜卧多惊;肝喜条达而恶抑郁，为刚脏，故情志不畅，导致肝气郁结，肝阳上亢出现双胁肋胀痛、头痛;肝其华在爪，在体合筋，筋痹内舍，故肢体拘挛，筋挛节痛，关节疼痛，屈伸不利，少腹疼痛，腰痛足冷。肝失疏泄，肝郁化火，水液运行不畅，故多饮多尿，腹胀（如鼓）腹水。

SSc肝痹主要表现为雷诺现象，肌肉酸胀，关节屈伸不利，口苦咽干，胸胁腹胀痛，焦虑、抑郁等情志异常，头晕头痛，双眼模糊，睡眠障碍，尿频尿急等。

2.5 肾痹《素问·痹论篇》云：“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头。”人之生气，原发于肾，生气不升，故脘腹胀满[7]。肾为先天之本，藏精，主水纳气，肾气不固，寒湿舍内，水液运行不畅，故小腹及前阴冷痛，尿少，遗尿;肾主骨生髓，肾气不足，肾精不能濡养，故见腰酸背痛，骨节屈伸不灵。

SSc肾痹主要由于肾阴阳不足，肾精不足以濡养机体，可以出现腰膝酸软，四肢关节肿痛，双下肢水肿，甚至出现肾危象导致死亡[8]。

3 治疗

笔者通过查阅相关文献发现，目前临床上对SSc病机的分析主要是阳气亏虚，邪毒阻絡。证属本虚标实，其证候虚实寒热错杂，且常累及五脏六腑。治疗上宜扶正祛邪，标本兼治，多以温阳益气、活血散瘀、软坚散结之法，适用于SSc的整个病程。晚期出现脏腑损害时，则难以治疗。国医大师禤国维[9]认为，治疗SSc要分期论治，标本兼顾，进展期宜补益气血、温阳散寒、活血通络，多用黄芪、白芍、当归、丹参、熟地黄、蜜麻黄、川芎、鹿角胶、鸡血藤等加减;稳定期宜补益肝肾、祛瘀通络，方用六味地黄丸加减。范永升[10]治疗多以温阳散寒、通络祛邪、培补肺脾之法，早期疾病未入脏腑时多用纯中草药治疗;中晚期疾病入脏腑出现兼证时多以中西医结合治疗，使得中西医治疗相得益彰。卞华等[11]应用肺脾肾-卫气-皮毛理论，以黄芪桂枝五物汤、补肺汤、二仙汤等为基础创制温阳化浊通络方治疗SSc，诸药相配，通补合用，标本兼顾，具有补肺健脾益肾、化浊通络之效，共奏扶正祛邪之功。

4 结语

SSc为现代疑难病症之一，除早期出现雷诺现象及皮肤损害外，往往多累及五脏六腑，致使全身多系统损害，有较高致死率，严重影响患者生活质量。《黄帝内经》有云：“痹入脏者死。”说明本病至后期往往与脏腑相合，致脏腑俱损、俱痿，形消肉羸，预后不良。五脏痹理论源于《黄帝内经》，其论述的相关症状与本病相似。故笔者通过五脏痹理论探讨其与两者之间的关系中发现，本病病因多为外邪入侵、内伤因素、正气不足;基本病机为阳气亏虚，邪毒阻络;多以肺、脾、心阳虚、气虚为主，以寒凝、血瘀、皮络绌急为实;病位在皮肤，与肺、脾、肾、肝四腑相关;治疗宜扶正祛邪，标本兼治。此外笔者认为，临床工作者在辨证论治过程中要在病因辨证的基础上注重脏腑辨证，这样有助于SSc的早期诊断及早期治疗，也为SSc的中西医结合诊治开拓新视野、探讨新思路。但因其缺少大量临床运用，所以需进一步探求与思考。

参考文献

[1] 王辰，王建安.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2015：1220-1221.

[2] 李满意，娄玉钤.五脏痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（5）：36-42.

[3] 仝小林.《内经》五体痹证探讨[J].安徽中医学院学报，1986，5（1）：1-5.

[4] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[5] 李满意，娄玉钤.皮痹的源流及相关历史文献复

习[J].风湿病与关节炎，2014，3（8）：65-72.

[6] 张昭，范为民，李艳.浅谈五体痹与五脏痹[J].河南中医，2016，36（1）：9-10.

[7] 高士宗.黄帝素问直解[M].北京：科学技术文献出版社，1980：294.

[8] 唐利，廖常彬.硬皮病肾危象一例临床病理分析[J].临床肾脏病杂志，2017，17（10）：639-640.

[9] 丁木云，黄咏菁，李红毅，等.国医大师禤国维教授分期论治硬皮病经验[J].中医药导报，2019，25（1）：30-34.

[10] 吴德鸿，李正富，范永升.范永升教授治疗硬皮病经验[J].中华中医药杂志，2015，30（6）：1990-1992.