ERCP治疗胆总管结石术后行鼻胆管引流和胆管内塑料支架引流的对比研究

谭铭辉，陈启生，梁 雄，黄潇潇，王 辉，刘伟健，朱应昌，梁伟潮

（佛山市南海区人民医院普外一科，广东 佛山 528000）

随着社会老龄化进程的推进，以老年人为主要患病群体的胆总管结石的发病率逐年提升；ERCP术源自上世纪60年代，随着临床技术的发展，现已成为治疗包括胆总管结石等多类胆胰疾病的主要方法之一；从临床应用来看，该术式虽能取得符合临床预期的治疗效果，但本身属于侵入性操作，患者术后出现各类并发症的潜在风险相对较高。如何控制并发症的发生，对于改善患者的预后具有重要的临床意义。本文将通过病例对照的形式，探讨ENBD和ERBD应用于ERCP治疗胆总管结石中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选取科室2019年8月—2020年8月科室收治的75例行E R C P 治疗的胆总管结石患者作为研究对象；A 组40例，男性22例、女性18例，患者年龄46～70岁，平均年龄（61.3±6.7）岁；B组35例，男性19例、女性16例，患者年龄51～72岁，平均年龄（62.2±7.3）岁。本次研究经伦理会通过，两组病例均同意参与本次研究。统计学结果提示两组病例的基线资料均无统计学差异（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①纳入对象均符合2007年中华医学会外科学分会胆道外科学组制订的关于胆总管结石的诊断标准[1]；②依从性良好。排除标准：①合并肝内胆管结石患者；②术前预计一次/多次ERCP术无法取净胆总管结石的患者；③胆囊切除手术史患者；④括约肌切开术（EST）史患者；⑤ERCP禁忌证者；⑥合并恶性肿瘤及精神疾病患者。

1.2 方法

纳入病例均行内镜下逆行胆胰管造影治疗，A组患者术后留置ENBD管，7 d内拔除；B组患者术后留置胆管塑料支架，2月后返院拔除。两组患者术后均常规使用抗生素。

1.3 评价标准

记录并比较两组患者的住院时间以及并发症发生率。

1.4 统计学方法

研究采用SPSS 20.0 软件收录结果数据，计数资料以%表达，数据结果作卡方检验；计量资料以（±s）表达，数据结果作t检验；P＜0.05提示结果间有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组患者的住院时间比较

A组患者的住院时间（8.3±3.1）d，B组患者的住院时间（8.5±4.0）d，两组患者的住院时间无统计学差异（t=0.2435,P=0.8083）。

2.2 两组并发症率比较

两组患者的并发症发生率无统计学差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率对比

3 讨 论

在社会老龄化进程推进的大背景下，胆总管结石的发病率有明显的上升趋势，疾该疾病也是引发急性胆管炎、梗阻性黄疸的独立风险因素，且患者无论有症状与否都需要早期积极治疗[2]。常见的治疗方法包括：ERCP取石术、开腹或腹腔镜胆总管切开取石和经皮经肝穿刺置管引流等。从临床来看，ERCP术以其微创特性现已成为治疗胆总管结石的常用方案。另一方面，ERCP术后患者的并发症问题不仅是临床医师关注的热点，也是限制该术式临床价值的主要因素。

ENBD属外引流方式，能够通过胆汁引流量和及其性质观察引流效果，并且可以借助冲洗来规避引流不畅和引流管堵塞的问题，但引流管会通过患者的鼻腔，患者会出现较为明显的不适应，且有脱管的可能，在患者耐受性良好的情况下，ENBD一般作为首选方案[3]。ERBD的最大特点在于，患者的依从性会大幅度提升，尤其是针对难以取净的结石和多量结石，支架置入的方式能够在一定程度上见效结石的体积，从而提升完全取出率，但胆管支架有引发胆汁反流及严重胆管炎的风险，不仅影响患者的治疗进程，同时有导致患者死亡的可能[4]。结合已有的临床经验来看，多数胆总管结石患者合并有胆囊结石胆囊炎，ERCP术后均须接受腹腔镜胆囊切除术，多方面因素的影响会造成72 h内急诊手术时间窗，通常情况下患者会在2～3月后接受腹腔镜胆囊切除治疗；同时，ERCP取石操作和支架会对胆道形成一定的摩擦，有引起胆囊三角区水肿、粘连加重的可能，二次手术的难度也会相应的提升。相比之下，鼻胆管通常会在术后一周内拔除，对患者胆管形成的刺激作用相对较小，两种引流方式的特点及临床优势不一，而我国的相关指南对于引流方式选择的推荐级别相对较低。

从本次研究结果的数据来看，两组病例的术后住院时间无显著差异，经分析：两种引流方式均是较为成熟的临床技术，尤其在医疗水平提升的大背景下，普遍能够取得符合临床预期的效果。其次，恢复阶段的并发症问题是评价两种术式的核心指标，两组病例均未见穿孔及出血，并发症以PEP、高淀粉酶血症和胆管感染为主；PEP和高淀粉酶血症是ERCP后最为常见的并发症，且风险性较高，临床研究认为PEP的发生主要是由于操作过程中机械性及热损伤引起乳头水肿，从而导致胰液排出障碍；高淀粉酶血症的发生则与术中多次插管和术中疼痛等多方面因素有关，有文献资料记载鼻胆管和胆管支架在预防PEP和高淀粉酶血症方面效果更加理想，考虑与鼻胆管或胆管支架在Oddi括约肌处能够起到良好的支撑效果，进而在一定程度上缓解Oddi括约肌的痉挛和水肿情况，促进胰液和胆汁的引流通畅；本次研究中两组上述两项并发症的发生率并无统计学差异（P＞0.05）；胆管感染则是由于胆管梗阻或引流不畅而引起的另一种具有高风险性的ERCP术后并发症，研究中两组患者仅有一例病例发生，提示两种引流方式均能取得有效的预防效果，经分析：鼻胆管和胆管支架能够起到引流胆汁的作用，进而有效改变胆管高压的情况，最终达到控制胆管感染的发生。再者，两种引流方式恢复阶段的重点可归结为以下几点，ENBD：（1）鼻胆管的固定；（2）保证鼻胆管的通畅；（3）保持口鼻腔的清洁，并做好相应的健康指导；ERBD：手术后须持续观察患者胆红素及转氨酶等指标变化，以及术前症状是否得到改善，注意排除引流管堵塞或返流性胆管炎等。

综上所述，ERCP是目前治疗胆总管结石的有效方案之一，术后的并发症风险依旧是不容小觑的问题；ENBD和ERBD两种引流方式均是当前临床上较为成熟的技术，两种引流手段各具优势和特点，且在预防并发症方面均有积极的作用，临床实践中须结合患者的依从性等实际情况酌情选择。