大腔导管抽吸联合溶栓治疗巴德-吉亚利综合征合并下腔静脉血栓

樊 敏，徐 浩，祖茂衡，许 伟，王 勇，马 雷

(徐州医科大学附属医院介入放射科，江苏 徐州 221002)

对于巴德-吉亚利综合征(Budd-Chiari syndrome， BCS)，目前介入治疗为首选方法。BCS患者肝静脉和/或下腔静脉(inferior vena cava， IVC)阻塞，导致血流动力学改变，加之其自身血液处于高凝状态，血管阻塞后远端易形成血栓。BCS合并肝静脉或IVC血栓、尤其是新鲜血栓曾被认为是介入治疗的相对禁忌证，但目前倾向于清除血栓后仍可行介入治疗[1]。本研究观察大腔导管抽吸术联合置管溶栓及血管成形术治疗BCS合并IVC新鲜或以新鲜血栓为主的混合血栓的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年9月—2019年1月徐州医科大学附属医院收治的74例BCS合并IVC血栓(新鲜或以新鲜血栓为主的混合血栓)患者，男50例，女24例，年龄21～80岁，平均(52.6±1.4)岁；混合型62例，IVC型12例。患者入院后均常规给予低分子肝素皮下注射(6 000 U/12 h)。对 32例行置管溶栓+血管腔内成形术+大腔导管抽吸血栓(血栓抽吸组)，42例行置管溶栓+血管腔内成形术(单纯溶栓组)，2组患者一般资料均具有可比性(P均>0.05)，见表1。

1.2 仪器与方法 采用GE INNOVA 3100型DSA机作为引导设备。

1.2.1 血栓抽吸 于右颈部及右腹股沟进行常规消毒、铺巾及局部麻醉。穿刺右股静脉成功后，置入6F导管鞘，插入5F Pigtail导管至IVC进行造影，观察判断血栓范围及性质是否以新鲜血栓为主。穿刺右颈静脉置入6F导管鞘，插入5F单弯导管，连接双向造影管，观察IVC闭塞程度及范围后，退出右股静脉5F Pigtail导管，引入6F Judkins右冠导管或交换10～12F导管至血栓处，末端连接20 ml注射器，反复推拉抽吸血栓，直至血栓抽不出(图1)。

1.2.2 小球囊预扩张及置管溶栓 血栓抽吸后，根据闭塞情况选择是否“破膜”。将8～10 mm小球囊送至闭塞处进行预扩张(图1)，待球囊切迹消失后，交换5F Pigtail导管再次造影，并保留导管及鞘，予尿激酶30～80万U/d进行溶栓，定期监测凝血功能，2～3天造影复查血栓溶解情况。溶栓终点：①IVC血栓完全溶解；②连续2次复查造影血栓无明显变化；③纤维蛋白原<1.0 g/L(纤维蛋白原<2.0 g时尿激酶减量)；④溶栓过程中出现出血并发症。

1.2.3 大球囊扩张IVC及支架植入 溶栓后根据IVC闭塞范围及程度选择大球囊(直径20～30 mm)进行扩张。首先造影复查IVC闭塞及血栓溶解情况，若血栓完全溶解或较前变化不大时，可行血管成形术和/或支架植入术。采用贯穿法[2]以超滑交换导丝建立右颈内静脉-右心房-下腔静脉-右股静脉导丝轨道，送入直径20～30 mm大球囊至闭塞处，反复扩张至球囊切迹消失(图1)。复查造影观察IVC开通情况，必要时在超滑交换导丝引导下引入支架推送器，于IVC闭塞处植入“Z形”血管支架。之后经Pigtail导管造影，观察支架位置及展开情况良好后，行肺动脉造影，观查肺动脉及其分支有无充盈缺损。

1.2.4 术后处理及随访 2组术后继续皮下注射低分子肝素6 000 U/12 h抗凝，同时口服华法林钠片，3天后停用低分子肝素，单纯口服华法林钠片至少12个月[1,3]，定期监测凝血功能，使国际标准化比值(international normalized ratio， INR)维持在2.0～3.0。

表1 2组患者一般资料比较

注：*：闭塞段长度≤1 cm为膜性，>1 cm为节段性

图1 患者男，49岁，BCS合并IVC血栓 A.双向静脉造影示IVC节段性闭塞，远端可见充盈缺损； B.以超滑导丝探过IVC闭塞段，使用导丝贯穿技术将导丝经颈静脉拉出； C.以12F大腔导管抽吸血栓； D.以小球囊预扩张闭塞段； E.预扩张后造影示IVC内部分血流通过，充盈缺损明显减少； F.溶栓后复查造影示充盈缺损基本消失； G.以大球囊扩张闭塞段； H.复查造影示IVC血流通畅 (箭示IVC闭塞段)

1.3 效果评价 统计2组技术成功率。评价血栓清除效果，根据术前及溶栓终止时造影情况，将血栓清除效果分为3级[4]：血栓全部清除或清除比例≥95%为Ⅲ级，50%<血栓清除比例<95%为Ⅱ级，血栓清除比例≤50%为Ⅰ级。统计并发症。

1.4 统计学分析 采用SPSS 16.0统计分析软件。2组患者年龄、血栓长度、溶栓时间及尿激酶用量以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；性别、Child-Pugh分级、BCS分型、IVC阻塞类型及血栓清除效果组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2组技术成功率均为100%。血栓抽吸组平均溶栓时间为(5.00±0.37)天，少于单纯溶栓组的(6.81±0.41)天(t=-3.20，P<0.01)；血栓抽吸组尿激酶平均用量为(229.38±18.54)万U，少于单纯溶栓组的(289.29±19.10)万U(t=-2.20，P=0.03)。

血栓抽吸组Ⅲ级血栓清除12例(12/32，37.50%)、Ⅱ级19例(19/32，59.38%)、Ⅰ级1例(1/32，3.12%)；单纯溶栓组Ⅲ级血栓清除17例(17/42，40.48%)、Ⅱ级20例(20/42，47.62%)、Ⅰ级5例(5/42，11.90%)，2组差异无统计学意义(χ2=2.24，P=0.33)。

血栓抽吸组2例(2/32，6.25%)出现并发症，包括1例轻微鼻出血，调整尿激酶剂量后好转，1例术毕行肺动脉造影时出现少量肺栓塞，予肺动脉置管溶栓3天后复查造影示血栓溶解。单纯溶栓组3例(3/42，7.14%)出现并发症，包括右肾周血肿及右下腹血肿各1例，及时停止溶栓后好转，另1例鼻出血，经调整尿激酶剂量后好转。2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.01，P=1.00)。

3 讨论

既往研究[5-7]表明，介入治疗BCS合并IVC血栓可获得良好疗效，但BCS合并IVC新鲜及混合血栓时，因血栓脱落风险大，必须先清除血栓再行介入开通术。为清除血栓，通常在抗凝基础上行导管接触溶栓(catheter-directed thrombolysis， CDT)治疗，但单纯CDT治疗溶栓时间长，溶栓药物用量大，导致出血风险高，淤血性肝损伤恢复慢。采用经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy， PMT)可将部分血栓机械性清除，减轻血栓负荷，从而缩短溶栓时间，减少溶栓药用量，并降低出血风险，加快肝损伤恢复。常用PMT方法包括血栓清除装置和大腔导管抽吸[8-10]。目前国内可用的血栓清除装置包括Angiojet和Straub Aspirex[9-10]。但血栓清除装置费用高昂，操作中可能损伤血管内皮，增加血栓复发风险，且Angiojet抽吸血栓时易将红细胞打碎，导致血红蛋白尿。大腔导管抽吸血栓操作简便，易手动控制，且费用相对低廉，清除血栓效果较好[4-7，11-13]。

BCS合并IVC血栓患者IVC闭塞或狭窄病程较长，常伴有部分血栓机化，单纯CDT治疗对新鲜血栓效果好，但对慢性血栓溶解效果不佳。大腔导管不仅可抽出新鲜血栓，还可抽出部分机化的血栓，实现IVC血栓迅速减容。OGUZKURT等[4]采用9F或10F大腔导管抽吸下肢深静脉血栓，血栓清除比例>50%者占96.6%。张希全等[11]采用8～14F导管抽吸下肢深静脉血栓，血栓清除比例>50%者达98.17%。本研究中血栓抽吸组血栓清除比例>50%者占96.88%(31/32)，大于单纯溶栓组的88.10%(37/42)，提示大腔导管抽吸后联合CDT对血栓清除的效果优于单纯CDT。大腔导管抽吸后虽然血栓负荷减轻，但较难完全清除血栓，多仍需CDT治疗。本研究中血栓抽吸组溶栓时间及溶栓药用量均少于单纯溶栓组，考虑系大腔导管抽吸实现血栓快速减容，不仅新鲜血栓明显减少，且部分单纯溶栓难以溶解的陈旧性血栓也被清除，使溶栓负担减轻，溶栓效率提高，与既往研究[12-13]结果相符。

CDT过程中有一定出血风险。本研究血栓抽吸组仅有1例轻微鼻出血(3.13%)，单纯溶栓组3例(7.14%)出血相关并发症，停止溶栓或调整尿激酶用量后症状均好转。文献[4,14]报道在CDT期间出现症状性和致命性肺栓塞的发生率分别为1.0%和0.2%。本研究中仅血栓抽吸组 1例(3.13%)术毕造影时发现少量肺栓塞，但患者未出现相关症状，且经肺动脉置管溶栓后复查造影发现肺动脉血栓消失，提示小球囊预扩张IVC是安全的，无需放置IVC滤器即可阻挡大块血栓脱落，防止致死性肺栓塞发生，还可改善IVC血流，预防继发血栓形成，有利于肝功能恢复及临床症状改善。

本组BCS以混合型居多，IVC阻塞合并血栓形成时影响肝静脉回流，IVC侧支循环形成，常可见粗大的副肝静脉代偿肝脏血流，故通常不需处理肝静脉闭塞。开通IVC后，如患者仍有严重淤血性肝损伤或顽固性腹腔积液时，可根据具体情况行肝静脉球囊扩张成形术或支架植入术。

综上所述，大腔导管抽吸治疗BCS合并IVC血栓安全有效，联合CDT能够快速、有效地清除IVC血栓，降低出血并发症。但本研究为回顾性研究，有待于前瞻性、多中心、大样本研究结果加以证实。