子宫动脉阻断在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值

张黎

河南西平县人民医院 西平 463900

子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌和结缔组织组成，好发于30～50岁的妇女，对月经量过多、严重腹痛、不孕或反复流产、疑有恶变，以及瘤体较大引起相应压迫症状的患者，应给予手术治疗。肌瘤剔除术是临床最常用的手术方式[1]。选取2016-02—2018-01间我院收治的58例多发子宫肌瘤患者作为研究对象，分别实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术和腹腔镜下子宫动脉阻断子宫肌瘤剔除术，现对临床效果进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料本组58例患者术前均依据临床表现、妇科检查，以及超声检查明确诊断并排除宫颈癌及子宫内膜恶性病变。肌瘤数目≤5个，肌瘤直径≤8 cm。无相关治疗禁忌证[2]。患者均签署知情同意书，并经院伦理委员会审批。随机分为2组。对照组28例，年龄23～45岁，平均32.52岁。浆膜下肌瘤16例，肌壁间肌瘤12例。观察组30例，年龄25～46岁，平均33.20岁。浆膜下肌瘤17例，肌壁间肌瘤13例。2组患者基本料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2手术方法[3-4]入室后常规监护患者生命体征和心电图。气管插管静脉复合麻醉，取膀胱截石头低臀高位。常规消毒、铺巾。缘脐做1 cm弧形切口，穿刺建立人工气腹，压力维持12～16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。置入10 mm Trocar和腹腔镜，探查子宫、双侧附件及肌瘤的大小、部位、数目。腹腔镜监视下分别于Mc-Burney点和左下腹对应点穿刺置入10 mm、5 mm Trocar及手术器械，放置举器宫。对观察组先实施双侧子宫动脉阻断。在病变严重的侧腹膜近子宫峡部旁准确定位输尿管位置，直视下予以保护。在骨盆漏斗韧带、圆韧带和髂外动脉形成的三角区切开腹膜，下推膀胱游离出子宫动脉。双极电凝子宫动脉上行支，同法处理对侧子宫动脉。将溶于50 mL生理盐水的6 U缩宫素注射于肌瘤周围的宫壁，待肌瘤明显突出后，用单极电钩梭行打开肌瘤包膜，抓钳钳夹肌瘤向外牵引，沿肌瘤包膜完整将肌瘤剔除，并送病理检查。瘤腔严密止血，采用强生0号可吸收线缝合瘤腔。生理盐水冲洗盆腔，撤出器械、排除残气、缝闭腹壁戳孔。对照组单纯实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量，以及术后排气时间和术后病率。(2)术后随访18～24个月期间的肌瘤复发情况。

2 结果

观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间，以及术后病率均短(少)于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者术后均获随访18～24个月。观察组子宫肌瘤复发1例(3.33%)，对照组6例(21.43%)，差异均有统计学意义(χ2=4.446，P=0.035)。

表1 2组手术时间等指标比较

3 讨论

随着临床对子宫生理功能和保留器官完整性意义的重视度不断提高，以及腔镜技术水平的日益成熟，腹腔镜子宫肌瘤剔除术因可保留生殖器官的完整性和维持盆腔的正常结构而成为临床治疗子宫肌瘤的主流术式之一[5]。本次我们对观察组患者应用子宫动脉阻断联合腹腔镜子宫肌瘤剔除术，与单独实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术的对照组比较，结果显示，预先阻断子宫动脉，不但没有增加手术时间，反而由于肌瘤剔除过程中有效控制了创面出血，保证了术野更为清晰和出血量的有效减少，明显节约了止血时间、加快了肌瘤剔除速度和减小了手术创伤，以及降低了术后病率和随访期间的复发率。其主要原因为：(1)子宫的血供来源较为丰富，主要来源于直径2～6 mm的双侧子宫动脉[2]。对于肌瘤体积较大、数目较多等患者，在腹腔镜手术中对子宫动脉先予以阻断，可使子宫血流量迅速减少90%左右，利于有效控制术中出血和更好保持手术视野的清晰度，亦利于腔镜医生完成更为复杂的局部解剖操作，并可减少对肠道等功能的影响和术后病率的发生风险[6]。(2)术中阻断子宫动脉后导致子宫肌层出现缺氧和缺血而发生细胞凋亡，但子宫与膀胱、直肠、侧盆壁能迅速建立侧支循环。随着缺血的肌层组织重新再灌注的开始，子宫的生理活性因获得足够的血供而得到逐步恢复，因此对患者生理功能影响小。同时在此过程中，肌瘤组织因无法耐受缺氧，逐渐萎缩、变性、坏死、吸收，亦有助于降低术后肌瘤的复发率[7]。

由于本次观察样本量较少，对卵巢储备功能和子宫动脉阻断后是否增加相关子宫并发症的发生率等均未进行分析。今后随着此术式的普及开展和大样本、多中心研究，将会对其临床价值提供更为准确、客观地评价。