全胸腔镜下与传统二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的比较

符洪犊 梁丽明 张晓慎

心脏瓣膜疾病是常见的心脏器质性病变，主要为后天性病变，随着疾病的进展，可由最初的轻度血流动力学紊乱进展为心功能衰竭，甚至心源性猝死，严重威胁患者的生命安全［1-2］。近年来，心脏瓣膜病的治疗方式，主要有药物保守治疗和手术治疗，药物治疗虽能缓解临床症状，但对于重度瓣膜病变的患者疗效差，对患者的预后情况改善不明显［2-4］。传统的心脏外科手术创伤大、切口长，术后并发症多［5］。而胸外科微创手术较传统开胸心脏手术而言，其术后引流量明显减少，并发症少，具有创伤小、恢复快的优越性［4］。研究发现，全胸腔镜心脏手术采用右侧胸壁做3 个1 ～2 cm 的小切口来完成手术，可将外科手术创伤降到最低，减轻术后疼痛，具有术后恢复快，手术疤痕小，并且美容效果好等优势［6-8］。本文比较全胸腔镜下和传统胸正中切口行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的临床效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2017 年1 月至2018 年12 月就诊的患者60 例，按照患者意愿选择手术方式，全胸腔镜下手术为试验组31 例，传统胸正中切口手术为对照组29 例。试验组平均年龄52.56 岁，性别：男／女＝16／15，身高：（1.64±0.51）m，体质量（65.25±3.56）kg，BMI：（21.68±0.58）kg／m2，NYHA 心功能分级：2.47±0.35，高脂血症46.68%，高血压5 例，术前EF 值：（56.68±1.45）%；对照组平均年龄53.14 岁，性别：男／女＝15／15，身高：（1.63±0.64）m，体质量（64.79±2.69）kg，BMI：（22.14±0.26）kg／m2，NYHA 心功能分级：2.41±0.17，高脂血症47.78%，高血压4 例，术前EF 值：54.71±2.03%。两组患者基本资料差异无统计学意义（P＜0.05）。本项目经医院伦理委员会批准，患者及其家属同意并签署知情同意书。纳入标准：（1）具有二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的手术适应症；（2）患者愿意签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他系统严重病变者；（2）合并其他心脏疾病；（3）合并胸部手术者。

二、研究方法

试验组采取仰卧位气管插管全麻。消毒铺巾后在右胸壁做3 个长1.0～2.5 cm 切口，第一切口为胸腔镜观察孔，位于腋中线第6 肋间，第二切口为术中主操作孔，位于腋前线第5 肋间，第三切口为第2 操作孔，位于腋中线第3 肋间。建立体外循环，右侧腹股沟做长2～3 cm 纵切口，股动脉插供血管，股静脉插单级引血管至下腔静脉。右膈神经的上方切开心包，再经第2 操作切口插一上腔静脉引血管。开始体外循环后，套带法阻断上、下腔静脉，阻闭升主动脉，在升主动脉根部插冷灌针入升主动脉，用冷晶体心脏停搏液灌注保护心肌。心脏停跳后，平行房间沟切开左心房，置入左房吸引管，显露二尖瓣，而后步骤同传统方法行二尖瓣置换。平行房室沟切开右心房，显露三尖瓣，“C”形人工瓣环平行间断褥式缝合于瓣环成形三尖瓣。

对照组采用仰卧位气管插管全麻后，正中切口，纵劈胸骨，经升主动脉根部及上、下腔静脉常规建立体外循环，灌注冷晶体停跳液，切开右心房和房间隔，切除二尖瓣瓣膜，置换二尖瓣，缝合房间隔，然后行三尖瓣瓣环成形术，缝合右房切口。待手术完成后，常规关胸，放置心包、纵隔引流管。

记录两组患者的手术时间、升主动脉阻断时间、心肺转流时间、切口范围、术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间、胸液引流量和引流管拔除时间，观察患者术后并发症的发生情况。

三、统计学分析

数据处理采用SPSS19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，比较采用独立资料t 检验，计数资料以率［n（%）］的形式表示，比较采用χ2检验；检验标准为α ＝0.05。

结 果

一、两组患者手术相关指标

试验组的手术时间、心肺转流时间、切口范围、关胸时间、升主动脉阻断时间均小于对照组（P ＜0.05），见表1。

二、两组患者术后指标比较

试验组术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间、胸液引流量和引流管拔除时间均小于对照组（P＜0.05），见表2。

三、两组患者术后并发症的发生情况

试验组气胸发生1 例，肺部感染发生2 例，心律失常发生1 例，总不良反应发生率为12.90%，对照组气胸发生2 例，肺部感染发生4 例，心律失常发生3 例，总不良反应发生率为23.33%（P＜0.05）。

讨 论

重症心脏瓣膜病患者起病多隐匿，病程较长，早期多无明显临床症状，心脏功能可通过心脏增大、心肌收缩力增强而代偿，到出现明显临床症状时心肺储备功能均下降，多合并多器官功能病变，营养和免疫力较差，因此治疗难度较大，治疗效果差，并且预后多不佳［9-11］。对于重症患者药物治疗疗效差，手术治疗是目前主要的治疗方式。传统的手术方式有传统胸正中切口行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术，这种手术方式需要劈开胸骨，手术时间长并且手术风险大，术后美观效果不理想［12-13］。随着胸外科微创手术的不断发展，胸腔镜在临床的应用逐渐增加，使全胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术成为可能。与传统胸正中切口行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术相比，全胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术具有手术创口小，术后恢复快逐渐应用于临床，但其安全性、有效性、术后并发症等问题还需进一步探讨［14-16］。

本文结果显示，试验组的手术时间、心肺转流时间、切口范围、升主动脉阻断时间均小于对照组（P＜0.05）。说明相比于传统胸正中切口手术，全胸腔镜下二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的手术时间、心肺转流时间、关胸时间更短，手术切口更小，但两组患者升主动脉阻断时间相差不大。胸腔镜下手术不需要劈开胸骨，只需在胸壁上开3 个小孔，并且胸腔镜下手术切口小，出血少，手术后缝合切口所需的时间短，可明显减少手术时间［17-19］。心肺转流是患者手术过程中建立体外循环代替心脏的泵血功能，使心脏射血和输送营养物质的功能由体外器械来完成，暂时使心脏处于无功能状态，便于手术的实施，由于全胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的手术视野更清晰，并且胸腔镜具有放大功能，所以相对于传统胸正中切口手术更加容易，因此心肺转流时间也相应缩短［20-22］。升主动脉阻断时间是指手术过程中阻断升主动脉，进行体外循环的时间，试验组升主动脉阻断时间明显小于对照组，说明胸腔镜下微创手术能进一步缩短心脏内部操作时间。理论上胸腔镜下手术难度更大，升主动脉阻断时间更长，但随着微创技术的不断发展，手术者的操作越来越熟练，技术进一步成熟，因此胸腔镜下瓣膜置换术升主动脉阻断时间更短，更有益于患者［23-24］。

表1 两组患者手术相关指标

表1 两组患者手术相关指标

组 别 例数 手（术mi时n）间升时主间动（脉m i阻n）断心肺（转mi流n）时间 切（口m范m）围关（胸m i时n）间试验组 31 176.25±16.74 62.89±5.73 83.71±3.79 10.57±1.51 20.62±3.51对照组 29 216.58±10.41 66.69±4.82 92.93±4.37 23.68±2.04 34.63±2.93 t 值 16.015 6.258 12.492 40.555 24.047 P 值 0.000 0.001 0.000 0.000 0.000

表2 两组患者术后相关指标

表2 两组患者术后相关指标

组 别 例数 术后时机间械（h呼 ）吸监时护间室（停h）留术时后间住（d院 ）引时流间管（拔h）除胸液（引ml）流量试验组 31 21.25±2.69 42.68±5.61 7.51±1.01 39.51±5.36 218.53±17.63对照组 29 27.83±1.79 61.72±4.53 12.67±1.24 52.76±6.73 341.63±20.73 t 值 15.945 20.725 25.28 12.472 35.45 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

进一步研究发现试验组术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间、胸液引流量和引流管拔除时间均小于对照组（P＜0.05）。说明全胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术可明显减少术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间、引流管拔除时间，并且术后引流物也更少。全胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的手术切口小，疼痛较轻，术后胸廓活动度较好，有利于患者自主呼吸，术后机械通气时间较短；并且全胸腔镜下手术属于微创手术，对人体的打击创伤较小，术后愈合和恢复较快［25］。对二尖瓣病变合并房颤的患者的研究发现，全胸腔镜下手术可改善术后心律失常的发生率，减少手术间时间、住院时间和术后镇痛药物的使用。研究人员比较了经右胸微创手术和中正胸骨切口下二尖瓣修复术的近中期疗效，发现经右胸微创手术的疗效不亚于中正胸骨切口下手术，并且微创手术安全、术后有较好的美容效果，显著降低了手术后心理创伤。

通过对两组患者术后并发症的观察发现试验组发生气胸1 例，肺部感染发生2 例，心律失常发生1 例，总不良反应发生率为12.90%，对照组气胸发生2 例，肺部感染发生4 例，心律失常发生3 例，总不良反应发生率为23.33%（P＜0.05）。说明全胸腔镜下行二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的术后并发症明显小于传统胸正中切口手术。全胸腔镜下手术视野较好，减少了对其他组织的破坏，并且保留了胸廓的完整性，避免了术后胸廓塌陷，有利于患者排痰等，对患者术后恢复和减少并发症有一定的作用。

综上所述，全胸腔镜下二尖瓣置换、三尖瓣环形成术的手术时间、心肺转流时间、关胸时间、术后机械呼吸时间、监护室停留时间、术后住院时间、引流管拔除时间更短，手术切口更小，术后引流量少，并且并发症少，兼顾美容效果，安全性和实用性较高，与传统正中开胸手术相比较具有更大的优势。