不同剂量罗哌卡因对椎间孔镜手术患者术后疼痛及血流动力学的影响

杨远胡，李树奇

（广东省惠州市惠阳三和医院麻醉科，广东 惠州 516211）

我国每年约120人次/百万因腰椎间盘突出症进行手术治疗，而经皮椎间孔镜具有微创、局麻、快速康复的特点，使其越来越被广大医务工作者接受的同时，深受患者的喜欢。罗哌卡因是临床常用的纯左旋长效酰胺类局麻药，适当低浓度的罗哌卡因用于硬膜外麻醉时，具有起效快、感觉及运动分离的特点，成为老年患者常用的麻醉药物，但是低浓度罗哌卡因可能会造成患者因难以忍受疼痛而放弃手术，而盲目增加局麻药物剂量则会增加术中呼吸及循环系统抑制的风险[1]。本研究通过观察不同剂量罗哌卡因对椎间孔镜手术患者术后疼痛及血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

行椎间孔镜手术的腰椎间盘突出症患者150例入选本研究，所有患者均知情同意，排除手术及麻醉禁忌症患者。根据入院顺序编号随机分为3组。A组男27例，女23例，平均年龄（63.1±1.26）岁；B组男29例，女21例，平均年龄（62.8±1.29）岁；C组男28例，女22例，平均年龄（63.0±1.28）岁；3组一般资料无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者入室后均开通静脉通道，取健侧卧位，腰桥垫高，使椎间隙充分张开，并于局麻下行左侧桡动脉穿刺监测SBP、DBP、ECG、HR、SPO2等生命指标。在移动式C形臂X射线系统透视下确定病变椎间隙的体表投影，于L3-4间隙行硬膜外穿刺置入硬膜外导管，注入1%利多卡因5 mL试验剂量。观察5 min无蛛网膜麻醉和/或不良症状后，A组给予0.1%罗哌卡因20 mL，B组给予0.3%罗哌卡因20 mL，C组给予0.5%罗哌卡因20 mL。

1.3 观察指标

（1）血流动力学指标：3组均于不同时点心率（HR）及平均动脉压（MAP）水平，时间点设置为麻醉前、插管即刻、切皮时、术中1h、手术结束即刻、拔管即刻；（2）疼痛评分：采用视觉模拟评分法(VAS)进行患者痛觉评估，0～10分计分，0分为完全无痛，10分为疼痛难忍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析；组间比较采用卡方检验或者方差分析，P＜0.05为统计学上有差别。

2 结 果

2.1 血流动力学指标

A组T1、T2、T3时刻MAP、HR均高于T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05），C组T1、T2、T3、T4时刻MAP、HR均低于T0时刻（均P＜0.05，B组各时间点无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组血流动力学指标比较（±s）

表1 3组血流动力学指标比较（±s）

注：①P＜0.05，与A组比较；②P＜0.05，与B组比较；③P＜0.05，与T0比较。

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/分）A组 83.1±1.2 89.2±1.9③ 90.5±2.4③ 87.7±1.9③ 82.5±1.5 82.7±1.4 B组 82.9±1.3 83.1±1.3① 83.6±1.4① 83.7±1.6① 82.7±1.1 82.9±1.3 C组 83.0±1.2 75.9±1.5①②③ 73.2±1.3①②③ 73.1±1.6①②③ 74.7±1.5①②③ 78.9±1.6①②③A组 94.6±2.5 99.1±3.2③ 101.3±3.9③ 100.5±3.7③ 94.6±1.9 94.3±2.7 B组 94.3±2.7 94.4±2.5① 94.7±2.1 ① 94.1±2.6① 94.5±2.4① 94.9±2.5 C组 94.5±2.6 90.1±1.9①②③ 88.1±2.2①②③ 87.2±2.0①②③ 87.3±2.1①②③ 89.1±2.9 ①②③MAP（mmHg）

2.2 疼痛评分

A组T1～T5时刻疼痛评分均高于T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05），B组T3、T4时刻疼痛评分均高于T0时刻，差异有统计学意义（P＜0.05），C组各时间点无显著差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组疼痛评分比较（±s）

表2 3组疼痛评分比较（±s）

注：①P＜0.05，与A组比较；②P＜0.05，与B组比较；③P＜0.05，与T0比较。

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 A组 0.9±0.2 2.8±0.6③ 3.1±0.7③ 5.9±0.6③ 4.1±0.6③ 3.5±0.6③B组 0.9±0.3 1.2±0.3① 1.4±0.3① 2.6±0.4① 2.5±0.3① 1.2±0.6 C组 0.8±0.2 0.9±0.3①② 1.1±0.2①② 1.2±0.3①② 1.1±0.2①② 0.9±0.2 ①②

3 讨 论

椎间孔镜下的脊柱微创技术可以在局部麻醉下操作并通过很小的经皮切口就可以到达手术部位，对机体创伤较小，且有自己的套管，可以保护纤维环和后纵韧带的完整性，术后复发率低，逐渐成为腰椎间盘突出症的主流手术[2]。罗哌卡因具有呼吸抑制作用弱、成瘾性低等优点，且不增加中枢神经系统和心脏毒性，其在经皮椎间孔镜手术硬膜外麻醉中能够保证良好的感觉阻滞效应且最大限度避免运动阻滞程度过大，手术医生可以在患者清醒且无痛的情况下，避免神经损伤的发生，成为椎间孔镜下的脊柱微创手术的常用局麻药物。

文献报道[3]，脊柱属于人体的中轴骨，位置较深，罗哌卡因的剂量与患者术中生命体征变化及各种不良反应发生具有相关性。本研究通过观察不同剂量罗哌卡因对椎间孔镜手术患者术后疼痛及血流动力学的影响，结果显示A组T1、T2、T3时刻MAP、HR均高于T0时刻，C组T1、T2、T3、T4时刻MAP、HR均低于T0时刻，B组各时间点无显著差异，提示高剂量罗哌卡因由于对自主神经系统的干扰，特别是通过交感神经的阻滞（血管舒张效应）而产生呼吸与循环系统阻滞，造成血压下降、心率减慢，中剂量使术中患者的血压、心率等生命征更加的平稳，可避免对交感神经的过度阻滞。而三组疼痛评分结果A组T1～T5时刻疼痛评分均高于T0时刻，B组T3、T4时刻疼痛评分均高于T0时刻，C组各时间点无显著差异，表明罗哌卡因镇痛效果与剂量有关，在较低浓度时其镇痛作用尚不能达到满意效果。

综上所述，0.3%罗哌卡因用于椎间孔镜手术患者硬膜外麻醉能够保证其平稳的心率与动脉压，且具有良好的镇痛效果。值得说明的是，本研究仍存在不足之一，硬膜外罗哌卡因所产生的运动阻滞程度和阻滞程度与年龄相关[4]，本研究未对不同年龄段患者应用效果进行评估，且纳入病例较少，临床上应扩大样本量进行深入研究。