重复经颅磁刺激对帕金森病患者冻结步态及认知功能的疗效和观察

刘 沙，陆 燕

（1.徐州医科大学附属医院，江苏 徐州 221006；2.徐州医科大学附属徐州市立医院，江苏 徐州 221002）

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是神经内科临床上常见的一种神经退行性疾病，除了累及黑质纹状体系统导致迟缓、僵直、静止性震颤这些典型的锥体外系受累的症状外，在病程的中晚期，随着皮层功能的受损，出现认知功能的异常。认知功能的受累通过影响皮层-基底节的神经环路，可以出现步态及平衡功能的障碍[1]。目前，关于步态和认知障碍方面除了联合用药，暂无特异性的靶点药物，且长程的药物治疗多伴随不良反应的增加，影响患者的生活质量。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）主要通过重建皮层及皮层下网络系统，对各个脑区间的神经功能进行调控，可以改善认知功能，并且其为一种无创的电生理技术，不良反应少，在临床上应用广泛。本课题应用rTMS治疗PD的认知障碍及冻结步态，将观察及评估结果归纳如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2015年12月～2019年12月徐州医科大学附属医院及徐州市医科大学附属徐州市立医院门诊及病房收治的帕金森患者54例进行回顾，作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组27例。2组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本方案经徐州医科大学医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入标准

（1）年龄均＞18岁，符合2015年国际运动障碍协会关于帕金森病的诊断标准；（2）H-Y分期在2～3期；（3）入组前规律服药，症状稳定，不存在不可预测的“开-关现象”和无法控制的异动症；（4）入组后及随访期间口服的帕金森药物剂量恒定；（5）能够独立行走，且行走时无须辅助工具；（6）所有入组患者均经过神经内科专业医师进行FOGQ量表 和UPDRS-Ⅲ步态评估，证实存在步态冻结。

1.3 排除标准

各种继发性原因导致的帕金森病综合征；帕金森叠加综合征；合并影响步态评估的肌肉及关节疾病；体内有金属植入物；既往有癫痫或痫性发作病史；严重的精神症状和认知功能障碍，无法配合问卷及量表评估；随访期间因症状波动必须进行药物调整。

1.4 中止标准

对rTMS治疗不耐受，出现不良反应，无法继续配合评估随访；随访期间因症状波动必须进行药物调整；因其他原因自行退出。

1.5 治疗方法

两组均保持药物治疗，且治疗期间药物剂量需保持恒定，不得随意增减。观察组在药物治疗基础上联合应用rTMS治疗（依瑞德医疗设备新技术有限公司，中国武汉）。参数设置：频率：5 Hz；时间：刺激2 s/间隔2 s；强度：80% MT；部位：双侧前额叶背外侧皮质；序列：60/d；总刺激：600个脉冲/d；治疗周期：5次/周，连续4周。

1.6 观察指标

对两组患者治疗前后行UPDRS-Ⅲ、步态相关指标、认知功能量表评估；观察不良反应发生情况。

1.7 功能评定

使用UPDRS-Ⅲ对两组患者治疗前后的运动功能进行评估，患者分值大小与其运动功能受损程度成反比。

对两组患者治疗前后步态进行评估：观察10米直线距离的步长、平均步速、转身角速度，分值大小与步态功能成正比。FOGQ评分对两组患者治疗前后的步态冻结进行评估。

应用MoCA、MMSE量表对两组患者治疗前后的认知水平进行评估，患者分值大小与其认知水平成正比。

1.8 统计学方法

使用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用x2检验。P＜0.05提示有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组PD运动功能指标比较

完成治疗和随访4周后，两组UPDRS-III评分均较治疗前减低，且有统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组UPDRS-III评分较对照组低，且有统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组步态指标比较

完成治疗和随访4周后，两组FOGQ评分、步长、步速、转身角速度均较治疗前改善，且有统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组相关步态指标及评分优于对照组，且有统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组认知水平指标比较

完成治疗和随访4周后，对照组MoCA、MMSE量表评分较治疗前无统计学差异，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组MoCA、MMSE量表评分较治疗前增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组MoCA、MMSE量表评分优于对照组，且有统计学差异，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组UPDRS-III评分比较（±s）

与治疗4周前比较：aP＜0.05；治疗后与对照组比较：bP＜0.05

组别 治疗前 治疗后观察组（n=27） 25.46±5.64 16.28±4.54a对照组（n=27） 23.58±6.62 20.42±5.47ab

表2 两组步态指标比较（±s）

与治疗4周前比较：aP＜0.05；治疗后与对照组比较：bP＜0.05

组别 观察时间 步长（m） 步速（m/s） 转身角速度（Rad/s） FOGQ评分对照组 治疗前 0.38±0.13 0.68±0.16 75.85±7.16 27.56±2.36治疗后 0.43±0.15a 0.75±0.13a 125.85±9.16a 21.49±4.85a观察组 治疗前 0.37±0.16 0.65±0.17 77.85±8.46 28.39±4.72治疗后 0.56±0.12ab 0.87±0.14ab 155.35±6.16ab 16.84±3.75ab

表3 两组认知水平指标比较（±s）

表3 两组认知水平指标比较（±s）

对照组与治疗4周前比较：aP＞0.05；观察组与治疗4周前比较：bP＜0.05；治疗后与对照组比较：cP＜0.05

组别 观察时间 MoCA MMSE对照组 治疗前 24.38±3.43 22.83±2.16治疗后 23.63±3.25a 23.15±3.03a观察组 治疗前 23.42±2.93 23.47±3.67治疗后 26.86±3.69bc 0.87±2.94bc

3 讨 论

冻结步态（FOG）在PD的中晚期发生率很高，部分患者早期就可能发生，多于起步和转身时出现，患者诉有脚步“黏滞感”。FOG影响PD患者的平衡，可能造成跌倒后骨折，该症状致残性的风险较高。FOG的发生的原因和机制目前尚不明确，既往研究提示：PD患者出现认知水平下降，尤其是执行功能和视空间功能减退时，FOG的发生率会增高[2]。功能影像学相关研究提示，基底节网络系统与高级皮层的认知网络系统之间的神经偶联功能受损可能与发作性运动停止有关系[3]。

根据既往的研究基础，我们推测通过改善PD患者的认知水平能够缓解其步态障碍，基于此，本课题使用rTMS治疗，来观察PD患者治疗前后认知水平和步态功能的变化，并寻找二者之间的关联。rTMS通过影响皮层兴奋性，调节神经元突触的可塑性，使得皮质网络更系统化，减少神经元的凋亡，从而改善认知水平[4]。

给予r T M S 连续治疗P D 患者4 周后，患者的运动功能、步幅、步距、直线行走和转身的速度，以及冻结步态的症状均较前改善，且治疗效果明显优于单纯药物治疗的对照组。并且对其进行认知水平评估，提示认知功能均较治疗前显著改善，而单纯药物组治疗后认知水平无明显变化。我们推测该现象的原因是PD患者主要以注意力、执行能力、视空间水平下降为表现，这可能与额叶-枕叶之间的神经网络功能失调有关。rTMS连续治疗通过对上述受累的神经网络系统进行修复和调节，提高PD患者的注意力，对其视空间水平和动作执行功能进行协调，改善患者的步态障碍。

基于上述实验结果，我们认为rTMS治疗PD疗效显著，安全性高，可作为PD慢病管理过程中的优选方案之一。