Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠在阴式引导下行清宫术的效果分析

代艳 卢深涛（通讯作者） 雷丽 刘禄斌

（1 重庆市妇幼保健院妇女保健科 重庆 401120）

（2 重庆市妇幼保健院盆底与肿瘤科 重庆 401120）

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）是指孕12周以前，受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，尽管既往报道CSP发生率较低，约占剖宫产史妇女的1.15%，但随着我国二胎政策放开，剖宫产史妇女再生育率增加，其发病率呈明显上升趋势，临床上该病不再罕见[1]。由于着床部位血运丰富，可导致大出血及致死性并发症，甚至需切除子宫，严重影响育龄期妇女的生命健康，确诊后需尽早终止妊娠。治疗方法有MTX药物治疗、子宫动脉栓塞、清宫术、经阴/腹腔镜/宫腔镜妊娠物清除术等，但各有利弊[2-5]。本文通过阴式引导下行清宫术，治疗Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠，手术安全可靠，效果良好，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年3月—2019年3月本院收治的Ⅱ型CSP患者102例为对象，按不同治疗方案自愿选择阴式引导下清宫术56例为观察组，直接行阴式妊娠物清除及子宫修补术46例为对照组。两组间患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）,见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

观察组 对照组 P平均年龄（岁） 30.14±4.25 30.28±4.35 ＞0.05平均孕次 3.35±1.16 3.17±1.13 ＞0.05平均产次 2.57±0.74 2.62±0.69 ＞0.05平均剖宫产次数 1.79±0.68 1.71±0.65 ＞0.05平均停经时间（周） 7.14±0.82 7.23±0.80 ＞0.05

纳入标准：（1）本次妊娠，停经时间≤9周；（2）根据超声诊断，分型符合Ⅱ型CSP诊断标准；（3）病人及家属知情各类治疗方法利弊，并自愿签署病人知情同意书。排除标准：（1）入组前接收过其他治疗方案者，如MTX药物治疗或子宫动脉栓塞治疗等；（2）宫颈妊娠、难免流产、不全流产者；（3）超声分型中其他类型CSP患者；（4）停经时间不确定或超过9周者；（5）瘢痕妊娠囊部位高，阴道手术暴露困难者；（6）患有严重心脏病，肝肾疾病或凝血功能障碍性疾病者。

CSP分型，根据2016版《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》中推荐，采用超声评估，根据妊娠囊的生长方向以及与膀胱间子宫肌层的厚度进行分型。其中Ⅱ型描述如下：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）[5]。

1.2 方法

观察组：患者可先选择静脉麻醉（若手术时间延长，超过30分钟，可加用喉罩全麻）或直接选择喉罩全麻，采用膀胱截石位，导尿排空膀胱，于膀胱宫颈间隙注入生理盐水或1：500的肾上腺生理盐水20～40ml，打开膀胱宫颈间隙，上推膀胱，暴露出子宫下段剖宫产瘢痕妊娠部位，再行清宫术，术中可扪及妊娠薄弱部位厚度，避免穿孔，必要时可在超声监视下完成，先吸除子宫中上段及下段后壁的蜕膜组织，降低负压，再用吸管有针对性地吸出瘢痕着床部位孕囊，最后小心搔刮孕囊着床部位，动作轻柔，避免过度搔刮。若活动性出血明显，或清除孕囊子宫收缩后仍扪及子宫瘢痕部位菲薄，则及时经事先分离好的膀胱宫颈间隙，打开瘢痕妊娠薄弱部位，清除妊娠物，并切除瘢痕薄弱组织，对合上下正常子宫肌层，仔细对合，双层缝合，严密止血，术毕，切口部位阴道内压迫碘伏纱布止血，于术后24小时取出。

对照组：患者直接选择喉罩全麻，采用膀胱截石位，导尿排空膀胱，于膀胱宫颈间隙注入生理盐水或1∶500的肾上腺生理盐水20～40ml，打开膀胱宫颈间隙，上推膀胱，暴露出子宫下段剖宫产瘢痕妊娠部位，打开瘢痕妊娠薄弱部位，清除妊娠物，并切除瘢痕薄弱组织，对合上下正常子宫肌层，仔细对合，双层缝合，严密止血，术毕，切口部位阴道内压迫碘伏纱布止血，于术后24小时取出。

1.3 观察指标

比较两组手术时间、术中出血量。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

观察组56例患者均顺利完成手术，其中8例因术中活动性出血明显、5例因子宫瘢痕部位菲薄（其中2例直接穿孔）而及时行妊娠物清除及子宫修补术，无一例大出血及膀胱损伤等并发症出现，无一例改行腹腔镜或开腹手术，术中出血量50～200ml，手术时间15～55min，与对照组相比，术中出血量及手术时间均降低（P＜0.01），差异有统计学意义（见表2）；观察组仅行清宫术患者43例均于术后1天出院，其余13例子宫修补术患者均于术后3天内出院，总平均住院费用4067.85元，所有患者术后1周复查血HCG均明显下降，随访1月内均降至正常。观察组术后病理诊断部分子宫瘢痕剔除肌层可见少许绒毛植入（3/13，23.1%）。术后阴道少许持续流血5～15天，术后28～45天恢复月经来潮。术后3个月，两组患者复查三维妇科超声提示部分患者子宫憩室存在（22.56& 18.46，39.3% & 39.1%，P＞0.05，差异无统计学意义）。

表2 两组术中出血量及手术时间对比（±s）

表2 两组术中出血量及手术时间对比（±s）

观察组 对照组 P术中出血量（ml） 65.7±5.6 89.6±7.1＜0.05手术时间（min） 29.4±3.7 47.2±5.8＜0.05

3.讨论

李华在关于150例CSP术后再妊娠结局研究中，认为清宫术治疗子宫下段剖宫产切口处妊娠临床疗效更为显著，并可加快患者的恢复速度[6]。既往针对Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠均采用经阴或腹腔镜手术打开膀胱宫颈间隙，找到妊娠薄弱处，切开子宫肌层清除妊娠物并进行子宫修补，但此术式不仅对患者创伤大，手术时间长，且往往患者术后至少需避孕1年以上方能再次怀孕，对有迫切生育意愿的高龄患者，造成极大困扰甚至错过宝贵的生育时间。此次针对瘢痕妊娠处子宫厚度2～3mm的Ⅱ型剖宫产瘢痕妊娠，开始采用超声引导下直接行清宫术，发现部分患者（10%左右）术中出现出血多，且止血困难，再次经阴或开腹手术止血，不仅错过最佳手术止血时机，且往往视野模糊，造成手术困难，手术医生着急止血，慌乱之中更易造成膀胱及临近器官损伤，得不偿失。

因此，针对孕囊凸向宫腔的Ⅱ型CSP患者，尤其是有迫切生育意愿的，充分征得患者同意后，采用阴式引导下行清宫术，先经阴道打开膀胱宫颈间隙，若在清宫过程中出现出血多，可立即打开妊娠处子宫肌层止血，保证安全，其他患者则仅行清宫术，与对照组直接经阴道行疤痕妊娠物清除术及子宫修补术患者比较，手术时间及出血量低，手术简单并创伤小，花费低并恢复快。

本文中，有13例患者因出血或子宫肌层菲薄术中行常规阴式妊娠物清除及子宫修补术，术后有3例病理诊断提示子宫瘢痕剔除肌层可见少许绒毛植入，这也从侧面证实，传统清宫手术术后有一定几率出现妊娠物残留或植入，术后患者HCG下降不满意，长期阴道流血甚至出现大出血再次就医，对患者生命健康造成严重影响，因此，针对仅行清宫手术患者，术后必须严密随访，动态监测HCG下降趋势及复查超声，及时发现妊娠物残留或植入，从而及时处理。

不管采用经阴或腹腔镜行妊娠物清除及子宫修补术，较清宫手术更复杂，对患者创伤更大，且患者术后需要恢复时间长，能用一种简单、快速恢复的手术达到治疗效果，是近年来我们一直不断探索并努力追求的。杨红艳等认为，若清宫手术可达到治疗效果，患者更易获得满意的生活质量[7]。根据我们后期随访发现，即使术中行子宫修补，剔除薄弱肌层，术后仍有较高几率出现子宫憩室，且这一概率与仅行清宫手术患者无显著差异，因此，处理CSP同时是否需修补子宫应个体化处理，因人而异。影响子宫肌层恢复原因众多，我们考虑，术中因出血或肌层菲薄而同时行常规妊娠物清除及子宫修补术患者，本身肌层更薄、憩室更大或瘢痕部位纤维疤痕更重，更不易愈合。这需要更多样本及基础实验支持。

综上所述，剖宫产术后子宫瘢痕妊属于一种高危异位妊娠，选择一种合理而相对安全的处理方案至关重要，针对孕囊凸向宫腔的Ⅱ型CSP患者，采用阴式引导下行清宫术，更具安全有效性，创伤小，恢复快，具有临床应用价值。