骨科手术的麻醉方法及关注点

陈斌

【中图分类号】R969.4【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2020）07-206-01

在骨科手术中，麻醉的对象具有显著的特点：患者的年龄跨度很大;创伤患者多呈现出危急重的病情;往往存在多种合并症;诸多患者存在止血带、血栓和控制性的降压问题等;麻醉中常见一些特殊的病例，如马凡、脆骨病、困难性气道及严重高热等。因此，要视实际情况合理选择麻醉方法。

一、骨科手术常用的麻醉方法

在骨科手术中，常见的麻醉方法主要包括局部麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞和全身麻醉等，这些麻醉方法主要根据患者手术实际情况进行合理选择。

一般情况下，通过区域阻滞及全身麻醉方法都能实现骨科手术的完成，其中区域阻滞具有镇痛及肌肉松弛的效果，如果术中辅助使用神经安定的麻醉，也能促进患者一定程度的镇静。和全身麻醉比较，区域阻滞往往会受到时间的限制及阻滞失败等影响，但具有术后镇痛效果好、恶心呕吐发生少、改善肢体血供及控制静脉血栓形成等作用，如果条件允许，可鼓励患者使用区域阻滞麻醉方法[1]。

在进行上肢手术的麻醉中，对患者前臂、肘和手部等部位的手术中，十分适合通过区域阻滞进行麻醉，但上臂和肩部的手术则需通过全身麻醉才能达到较好的效果，同时通过持续性置管技术能实现长时间神经阻滞和血管扩张，在断指和断肢手术中比较适用。

在神经阻滞麻醉中，尽管通过神经的刺激仪指导患者外周的神经阻滞具有的到位率明显提高，但还存在阻滞不完全的情况，这就可能造成麻醉效果满足不了手术的要求，并且臂丛的神经阻滞和肌间沟的入路都可能对同侧的膈神经造成阻滞，影响呼吸功能，所以在进行长时间手术、大手术及存在严重肺部疾病患者的手术中，应首选使用全身麻醉。

大部分下肢手术都通过椎管内麻醉进行，椎管内麻醉能够有效降低手术中的失血量，减少术后深静脉的血栓形成和肺动脉的栓塞发生，同时还具有良好的术后镇痛效果，减少患者术后的呼吸抑制和呼吸系统并发症[2]。对于一些较为复杂的下肢手术，如长段的股骨植入、骨移植和可能进入到盆骨或对髂血管造成损伤的手术，由于术中可能失血多，对术中管理和麻醉的要求也比较高，要首选全身麻醉。

二、骨科手术的麻醉关注点

在骨科手术的麻醉后，一定要做好相关处理，而对于不同骨科手术，在手术麻醉处理中也需要注意不同的事项。在进行全髋手术的麻醉中，由于手术具有很大的复杂性，且患者的全身情况也存在不同，如一些长段股骨的植入、髋骨移植、人工假植的拆除等，对麻醉管理的要求就十分高。全髋手术对患者活动有所制约，心肺功能较难推测，并且有的老年患者往往有全身性的疾病，对术中的输液量及速度等也不能很好掌握，因此对全身条件较差的或老年患者等，要做有创血流动力学方面的监测。此外，做全髋手术的患者大多处于侧卧体位，在某些患者肺功能有潜在障碍的情况下，常会引起低氧血症，这是由体位性的通气问题或血流失调造成的，肩部受压也不利于腋动脉及臂丛神经，若股部加压还会对股部的神经血管造成影响，这就需要在患者上胸部的下面设置腋垫，并将固定架谨慎放于股部，以减免神经与血管的压力[3]。

进行全膝手术的患者常有类风湿性关节炎，有时骨关节也存在退行性病变，甚者还有一些存在脏器功能的损害，这对麻醉造成了风险。在膝关节炎的手术中，一次性的手术最为常见，但其手术期麻醉管理较为复杂，且术后也常发生并发症，麻醉管理时，术中应严密监测血流动力学情况，而术后要做好硬膜外镇痛，并对患者实施24-48h的密切监护。

在进行胸椎手术时，往往涉及到脊柱的侧弯、肿瘤的切除及骨折的固定等，这些在手术中往往对体位选择、液体的控制、脊髓的功能监测和术后的呼吸管理等造成困难，因此在进行手术时就要根据具体情况变换体位，检查气管、导管是否扭曲，更不能压到病人手臂和眼睛[4]。在对脊柱弯曲进行矫正中，由于脊髓受到牵拉可能会造成脊髓前的动脉存在血供影响，进而造成脊髓缺血，因此，要做好对脊髓功能的监测。对一些合并性神经肌肉的疾病及先天性心脏病等患者，在术后要进行超过24h机械通气，并在ICU实施镇痛和监测处理。

颈椎手术在对颈后部进行解压时，坐位有空气栓塞的风险，而俯卧位有可能压到眼睛，颈椎不稳定与强直的情况则需做纤维支气管镜插管，且要于病人清醒的状态下进行体位摆放，由于颈椎手术还可能造成四肢的瘫痪或呼吸的障碍，因此还需要进行脊髓功能的监测。腰椎手术时，多从小切口的椎间盘大范围地摘除椎板，手术耗时比较长，且患者失血也较多，在术中一定能要注意患者体位、呼吸和神经功能的监测。

显微性骨科手术主要包括断指再植、皮瓣移植、腓骨移植、肌肉游离与手指转位等。四肢的显微性骨科手术具有手术时间长、视野清晰与稳定、保持末梢良好血供等特点，为此，在麻醉时应注意不能因疼痛影响而使血管发生痉挛，要确保手术视野不变，使血管扩张保持良好，以达到精确缝合，麻醉时间可视具体需要加以延长[5]。还有，手术中要保证患者血液循环具有稳定性，避免出现低血压，不能使用血管收缩药，且在术后还应具有持续性镇痛的效果。

总之，由于意外或疾病等原因，患者往往需要進行骨科手术的治疗，而在手术治疗中离不开手术麻醉，通过麻醉能够有效缓解痛苦，并提供良好的手术条件，而在麻醉时一定要高度重视麻醉关注点，严格按规范操作。

参考文献

[1]吴波.对行手术治疗的胫腓骨骨折患者实施超声引导下区域神经阻滞麻醉的效果探析[J].当代医药论丛，2018，16（4）：126-127.

[2]谢易租，潘雪桃.地佐辛联合盐酸阿扎思琼用于下肢骨折椎管内麻醉前镇痛效果[J].中外医学研究，2019，17（16）：131-133.

[3]史天伍.右美托咪定辅助全身麻醉在老年全髋置换术中的应用[J].北华大学学报（自然科学版），2019，20（4）：515-519.

[4]曾晓燕，李红艳.超声引导下不同浓度罗哌卡因胸椎旁神经阻滞用于开胸手术麻醉的临床观察[J].海峡药学，2018，30（8）：87-88.

[5]彭程，王海鹏，颜家骅.罗哌卡因复合亚甲蓝局部麻醉微创治疗老年股骨转子间骨折围术期的镇痛效果[J].临床骨科杂志，2018，21（2）：212-214.