移动医疗结合情景模拟体验对慢性肾脏病2期患者远期疗效的影响

顾小红，王黎梅，盛 晗，吕 慧

嘉兴市第一医院(嘉兴学院附属医院)，浙江嘉兴 314000

移动医疗是信息技术与生物医学技术相结合的一种全新医疗健康模式，具有覆盖面广、信息量大、流通迅速等特点[1]。慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是一种严重损害患者健康和生活质量的慢性疾病，在我国的患病率约为10.8%，不仅影响患者的生理、心理功能，也造成巨大的经济压力[2]。移动医疗技术服务使CKD患者不出家门便可获得先进的居家医疗服务。但这需要患者有一定的自主学习和自我管理能力，而CKD患者大部分缺乏医学教育背景，在进行网上学习、线上互动时困难重重，影响了移动医疗的推广和应用，导致远期疗效不理想。情景模拟体验是一种健康教育模式，通过情景模拟的方式，使患者直观感受疾病造成的危害，从而提升健康教育的生动性和有效性。因此，本研究将移动医疗结合情景模拟体验应用于CKD 2期患者，取得良好效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过临床研究伦理委员会审查。纳入2017年3月1日至2018年3月30日嘉兴市第一医院肾内科门诊就诊的患者为研究对象。纳入标准：诊断为CKD 2期[3]的患者；年龄18～80岁；具有基本阅读能力、文字书写能力、语言沟通能力及理解能力者；配备智能手机并能正确使用者；自愿参加本研究者。排除标准：患精神疾病、阿尔茨海默病、恶性肿瘤及其他严重器质性疾病者；已进行肾移植者；无法定期参加随访者。符合纳入标准的患者300例，采用随机数字表分为对照组和观察组各150例。两组患者的一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1对照组

给予常规随访治疗和移动医疗干预。建立健康档案：由CKD专职护士为患者建立电子随访档案，所需监测指标和间隔时间由医生依据患者病情进行调整，患者个体数据均以折线图形式呈现。知识教育：CKD专职护士给患者发放CKD指导手册1本，指导患者加入该院肾内科微信公众平台，每周1次给患者推送CKD相关知识，并定期预约门诊复诊。线上问诊：患者通过微信公众平台、患者微信群在线咨询任一医生或其他人员。电话随访：专职护士每月1次电话随访，24 h开通移动电话，实时满足患者的电话咨询。

1.2.2观察组

在对照组的基础上增加情景模拟体验干预。由通过工作坊集中培训、考核的CKD专职护士，采用一对一的授课方式，在宣教室指导患者进行规范的体验活动，包括胸部压迫感体验、偏瘫症状体验、皮肤瘙痒症状体验、下肢乏力症状体验、肾实质改变体验、痛风症状体验。胸部压迫感体验：协助患者平卧于诊查床，穿上冠状动脉粥样硬化性心脏病症状体验背心，根据患者体型收紧束带和背部松紧带，同时在背心外侧的2个口袋内各放置1个重2 kg的沙袋，模拟CKD引起的心血管病变发作时胸部的压迫感及心力衰竭时不能平卧感。偏瘫症状体验：患者坐在轮椅上，由专职护士将患者身体一侧的上、下肢用宽弹性绷带绑在轮椅上，指导患者用另一侧的肢体使用轮椅移动，移动5 m后，让患者完成开瓶、喝矿泉水、洗脸等动作，模拟CKD引起脑血管病变导致躯体活动障碍，以及给日常生活带来的不便。皮肤瘙痒症状体验：将天然无毒的自制痒痒粉(新鲜芋头榨汁沉淀风干后所得)涂抹于患者双前臂，模拟CKD继发甲状旁腺亢进等原因引起的皮肤瘙痒症状，5 min后用稀释的米醋水清洗。下肢乏力症状体验：根据患者个体差异，选择2～4 kg沙袋2个，捆绑于患者两侧脚踝上，指导患者直线行走12 m，模拟体验贫血、血钾异常引起的乏力感。肾实质改变体验：指导患者触摸、感受正常的肾脏模型和衰竭后的肾脏模型，并结合模型和自身感受，讲解正常肾脏和衰竭后肾脏的区别。痛风症状体验：收集痛风石实物放置于玻璃瓶内，制作痛风致关节畸形、皮肤破溃图谱，指导患者观看并讲解痛风症状。专职护士针对性引导患者正确看待疾病对生活的影响，既要让患者认识到疾病对机体的危害，以及各种并发症的风险，又要避免使患者过分担忧和恐惧。鼓励患者随时提出疑问，结合理论和实践给予解答，并让患者分享体验后的感受。干预时间为患者入组后的第1周，课时60～120 min，体验过程中加强安全防护，避免跌倒等不良事件发生。

1.3 观察指标

在参考相关文献的基础上，定义3个月为近期疗效，12个月为远期疗效[4-6]。本研究分别在入组时、干预3个月、干预12个月时评估两组患者的自我管理行为和肾功能指标。采用官计等[7]编制的慢性肾脏病患者自我管理行为量表，包括5个一级指标，12个二级指标、55个三级指标，采用Likert 5级评分法，1～5分分别表示“实施较差”至“实施好”，总分55～275分，得分越高，表明患者的自我管理能力越强。该量表具有良好的信效度，内部一致性系数为0.912[8]。肾功能指标包括肾小球滤过率和血肌酐。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组比较采用重复测量方差分析；计数资料采用频数、百分比表示，两组比较采用x2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组自我管理行为得分比较

干预3个月、干预12个月时观察组自我管理行为得分均明显高于对照组，且随着干预时间的延长，观察组自我管理行为得分增长幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组自我管理行为得分比较

2.2 两组肾功能指标比较

2.2.1两组肾小球滤过率比较

干预3个月、干预12个月时观察组肾小球滤过率均明显高于对照组，且随着干预时间的延长，观察组肾小球滤过率逐渐提高，而对照组逐渐降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组肾小球滤过率比较

2.2.2两组血肌酐比较

干预3个月、干预12个月时观察组血肌酐均明显低于对照组，且随着干预时间的延长，观察组血肌酐逐渐降低，而对照组逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组血肌酐比较

3 讨论

3.1 移动医疗的优势与推广瓶颈

随着互联网技术和延伸护理服务的拓展，移动医疗正发挥着重要的作用。通过移动医疗建立健康档案、咨询护理问题、查询检验结果、了解医疗信息，可提高患者对自身疾病的了解程度和自我管理能力。但是，这要求患者有一定的使用计算机和网络的能力，以及掌握一定的医学术语和常见病的科普知识，对于文化程度较低的老年人仍是一大阻力，这是我国目前推广移动医疗的瓶颈。

3.2 移动医疗结合情景模拟体验对CKD患者的作用

3.2.1有助于提高患者的自我管理能力

针对移动医疗的推广瓶颈，情景模拟体验是帮助患者适应移动医疗的一项举措。CKD 2期患者症状隐匿，对疾病的防控意识薄弱及自我管理能力低下，对临床表现的文字描述一知半解。而情景模拟体验直观、具体、生动，且有专职护士现场讲解，使患者亲身感受疾病带来的危害，并发症引起的不良后果，以及给家庭、社会带来巨大的负担，从而激发患者产生自我管理的内在动力。本研究显示，干预3个月、干预12个月时观察组自我管理行为得分均明显高于对照组，且随着干预时间的延长，观察组自我管理行为得分增长幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2.2有助于控制疾病进展

CKD进程的有效控制主要依赖于患者的饮食、运动、用药、疾病监测等健康行为，只有提高这些自我管理行为才能有效改善肾功能指标[9-10]。观察组通过情景模拟体验，直观感受疾病进展及并发症发生的严重性，产生控制疾病进展的强烈愿望和动机。借助移动医疗平台，患者能主动汲取健康知识，树立正确的健康理念，了解CKD及各项并发症的危险因素与发病机制，掌握控制病情的基本方法，并以知识为引导，改变饮食、运动、用药、疾病监测等行为，从而延缓肾脏病的进展。本研究显示，干预3个月、干预12个月时观察组肾小球滤过率均明显高于对照组，且随着干预时间的延长，观察组肾小球滤过率逐渐提高，而对照组反而逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，干预3个月、干预12个月时观察组血肌酐均明显低于对照组，且随着干预时间的延长，观察组血肌酐逐渐降低，而对照组反而逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2.3有助于维持远期疗效

CKD治疗是一个漫长的过程，移动医疗的真正目的应该是维持肾脏病患者的远期疗效。情景模拟体验不仅从视觉、听觉、触觉多角度增强患者对CKD及其并发症的感性和理性认识，同时带给患者极大的心灵震撼，从而激发患者持续获取健康教育知识并进行有效自我管理的主观能动性。本研究结果显示，对照组单一的移动医疗干预虽然能在短时间内提高患者的自我管理能力和肾小球滤过率，但却未能有效持续。而观察组通过移动医疗结合情景模拟体验干预，获得较好的远期疗效，肾功能两项指标不仅优于对照组，而且优于干预前。

3.3 本研究的局限性与展望

由于CKD是一个终生性疾病，疾病的发生和发展具有一定的规律性和必然性。本研究只纳入CKD 2期的患者进行研究，因为CKD 2期患者症状不明显，有一定的可逆性，是应用移动医疗的最大获益群体，通过改良生活方式和积极治疗可延缓疾病进展。本研究未纳入2期以上的CKD患者，但在未来的实际应用中仍可提供一定借鉴。