护士主导型个案管理对胃癌术后患者胃肠功能及自护能力的影响研究

□ 李慧 * 王琛 WANG Chen 刘颖 LIU Ying 刘海虹 LIU Hai-hong

我国是胃癌高发国家，胃癌在恶性肿瘤中发病率位居第二，死亡率位居第3 位[1]，严重威胁人们的生命安全。胃癌的治疗以外科手术为主[2]，手术后胃肠功能恢复是患者疾病恢复的一个重要指标。自护能力是指个体为了维护和促进身心健康而进行自我护理的能力[3]。积极的自我护理可以增强患者健康促进行为，延缓病情，提高生命质量[4]。因此，如何尽早恢复患者的胃肠功能、提高其自护能力非常关键。个案管理是指包括评估、计划、服务、协调与监控为一体的健康照护系统，以符合个体的照护需求[5]。在美国、澳大利亚和中国台湾、香港等地区已有成熟、系统的个案管理体系[6]。近年来，个案管理在国内部分医院有了一定的发展。本研究采用护士主导型个案管理对胃癌手术患者进行干预，旨在促进患者胃肠功能尽早恢复，提高患者自护能力，为精准护理提供依据。

对象与方法

1.对象。选取2018 年4 月至2019 年1 月北京市某三甲专科医院胃肠肿瘤中心住院的胃癌手术患者共94 名作为调查对象。其中男性69 例，女性25 例；年龄33 ～81 岁，平均年龄58.7±11.4 岁。将94 例患者按随机数字表法进行分组，对照组47 例，其中男性35 例，女性12 例；试验组47 例，其中男性34例，女性13 例。患者纳入标准：(1)病理学诊断为胃癌；(2)行手术治疗；(3)年龄≥18 岁；(4)知情同意。排除标准：(1)合并其他癌症；(2)病情危重，不能配合本研究；(3)有认知功能障碍及精神疾病者。所有患者均签署知情同意书。

2.方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般资料和疾病相关资料。研究者自行设计调查问卷，内容包括：患者的性别、年龄、婚姻状况、病理分期等。

2.1.2 观察指标。观察两组患者的首次下床时间、首次排气时间、首次进食时间、术后平均住院日、拔除胃管时间、拔除引流管时间、并发症发生率。由4 名(3 名主管护师，1 名护师)经过统一培训，工作年限在10 ～15 年的高年资护士负责进行观察并记录。

2.1.3 自护能力量表(Exercise of Self-Care Agency，ESCA)。该量表由Kearny 等[7]研制，为自评量表，包括4 个维度：自我概念(8 个条目)、自护责任感(6 个条目)、健康知识(17 个条目)、自护技能(12 个条目)，共43 个条目，其中11 个条目反向评分。该量表每个条目分值为0 ～4 分，总分为0 ～172 分。得分越高说明患者的自护能力越强，此问卷已被翻译为中文版本，中文版的Cronbach'sα系数为0.87[8]。

2.2 干预方法。住院期间，对照组患者按照胃癌外科护理常规进行治疗、护理及健康宣教。患者出院后，由主管医生团队为其制定后续治疗方案，定期进行治疗和复查；患者定期参加病房组织的肿瘤公开课，接受健康指导。

在此基础上，对试验组患者实施护士主导型个案管理。由护理部选拔符合资质的护士进行个案管理师岗位竞聘、培训和考核。由个案管理师1 名、医生1 名组成管理小组，以个案管理师为主导。该管理模式实施时间包括：患者的诊断期、住院治疗期、延续护理期，从门诊收治至术后6 个月进行全程管理。具体干预措施如下：

2.2.1 建立并完善个案管理病例。符合纳入标准的病例录入个案管理系统，并在管理过程中，不断加以完善。

2.2.2 个案管理内容。采取多种形式，如：微信、电话、宣教手册、病房访视等，为患者提供全程护理服务。①诊断期：个案管理师协助患者完善术前检查，组织并参加患者的病情讨论会或多学科查房，全面了解患者的病情和治疗方案；②住院治疗期：术前进行病房访视，为患者提供治疗前的相关信息，帮助患者更好地参与治疗决策。术后第1 ～3 天进行病房访视，指导患者配合医护人员做好症状管理、管路管理、伤口管理、功能锻炼等，并提供护理咨询。出院前进行病房访视，为患者预约复诊，进行疾病自我管理的健康教育。③延续护理期：督促患者按时随访、复诊、放化疗等，并录入随访数据。术后1 个月进行电话随访，解答患者在恢复期遇到的问题，如：康复活动、饮食、营养、复诊、后续治疗等；术后2 ～6 个月进行电话及微信随访，协助患者复诊、转诊、按时放化疗等。

2.2.3 科室公众微信号的管理。个案管理师负责管理科室公众微信号，为患者提供咨询及辅导，组织患者参加科室举办的肿瘤公开课。

3.统计学方法。采用SPSS17.0 软件进行数据的录入及分析。计数资料用率和百分比表示，采用χ2检验，计量资料用(x±s)表示，采用t 检验，以p＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结果

1.两组患者一般情况比较。两组患者的一般情况比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 患者基本信息

2.两组患者术后胃肠功能恢复情况比较。两组患者在首次下床时间、首次排气时间、首次进食时间的比较，差异均有统计学意义(p＜0.05)，试验组患者胃肠功能恢复情况优于对照组。见表2。

表2 患者术后胃肠功能恢复情况

3.两组患者术后相关医疗指标比较。两组患者术后平均住院日差异有统计学意义(p＜0.05)，而在拔除胃管时间、拔除引流管时间及并发症发生率方面，差异无统计学意义(p＞0.05)。见表3。

4.两组患者自护能力得分比较。两组患者的自护能力总分及自护责任感、健康知识、自护技能三个维度得分差异有统计学意义(p＜0.05)，而自我概念维度得分差异无统计学意义(p＞0.05)。见表4。

表3 患者术后相关医疗指标

表4 患者术后自护能力得分(分，x±s)

讨论

1.能够促进胃癌患者术后胃肠功能的恢复。本研究显示，试验组患者胃肠功能恢复时间优于对照组。一方面，术后早期个案管理师对患者进行指导，能有效督促患者进行术后早期功能锻炼及康复活动，而术后早期活动能够促进腹部手术患者胃肠功能恢复，减少疼痛和并发症的发生[9]。另一方面，通过个案管理师对患者术后症状、管路、伤口等的有效管理，改善患者症状，降低并发症发生，从而促进其胃肠功能的恢复。有研究显示，通过护理干预可以改善患者的心理状态，从而促进胃肠功能的恢复[10]。通过个案管理师对患者的全程管理，及时关注患者的心理变化，给予相应的心理疏导，是促进其胃肠功能恢复的原因之一。

2.可缩短胃癌患者术后平均住院日。Maijala V 等[11]对慢性病患者实施个案管理的研究显示，个案管理可以减少患者的住院时间和再入院率。张娅娅等[12]对120 例胃肠外科患者的研究显示，个案管理可以降低不良事件发生，增强护理效果。本研究中，护士主导型个案管理可以有效缩短患者的术后平均住院日，与上述研究结果一致。这与个案管理师多方面对患者实施连续性的干预和指导有关，能够及时预防、发现患者的生理和心理问题，并采取针对性措施，缓解患者的症状体验，促进患者疾病康复，从而缩短术后平均住院日。说明护士主导型个案管理在胃癌手术患者中应用是有效、可行的。

3.可提高胃癌术后患者自护能力。本研究显示，护士主导型个案管理可以提高胃癌术后患者的自护能力。中国台湾地区在实施个案管理的过程中同样发现，个案管理可以改善患者的自护能力，确保患者达到预期的治疗和照护效果[13]。自护能力是患者术后康复的关键[14]，通过个案管理师对患者实施多种形式的连续指导和干预，提高了患者的健康知识水平和自护技能，提高了患者的疾病自我管理能力和对治疗的依从性，从而促进疾病康复[15]。

4.国内个案管理的展望。近年来，个案管理已被视为提高医疗质量和降低成本的关键。美国、澳大利亚、荷兰等国的个案管理经过近三、四十年的实践已逐步完善[6，11，16]，形成了成熟的个案管理师的准入、培训及认证等机制，而国内的个案管理起步较晚[6]。在肿瘤领域，自2011 年开始在乳腺癌领域进行尝试，在肺癌、胃癌等领域开展了如：疼痛、化疗、生活质量等的单项管理[17-19]，并未形成系统的个案管理体系。因此，构建适合我国国情的个案管理对于规范个案管理实施，提高个案管理成效具有重要的意义[6]。

个案管理师可以由医师、护理人员或其他医疗专业人员担任。无论国内外，护士都是其中主要的人选。目前，护士主导型个案管理是国内发展个案管理的主要形式，建立符合中国国情和特色的护士主导型个案管理体系迫在眉睫，尤其是对于肿瘤患者。

综上所述，护士主导型个案管理应用在胃癌手术患者中，能够促进患者的胃肠功能恢复，缩短术后平均住院日，提高患者的自护能力。本研究通过对胃癌手术患者护士主导型个案管理的探索和实践，为癌症个案管理的发展提供了可参考的依据。作为整体护理的延续及升华，个案管理已成为一种新型有效的科学管理模式，给我国的医疗管理体系提供了新的发展思路。