起搏器中交叉感知现象的正确识别及处理

孙娴超 黄玥 王慧

交叉感知（cross talk）是起搏器感知电路感知到非电极所在心腔的心电信号（包括来自心肌的真正心电信号及其他非心电信号，后者包括起搏信号、肌电干扰信号等）而造成电极所在心腔的起搏抑制反应或其他功能运作（狭义来说）。实际上，常见的交叉感知主要是指心房电极导线感知心室的脉冲信号和（或）心室电极导线感知心房的脉冲信号[1]。引起交叉感知的原因有：感知灵敏度设置过高（数值过小）、空白期或不应期设置过短、较强的肌电干扰信号和环境干扰信号、电极的感知极性选择单极模式等[2]。在起搏器工作中心房或心室的电极导线误感知了来自心室腔或者心房腔信号而导致起搏器对此信号的错误判断和标识，引起起搏器工作的异常或失误。笔者通过在工作中遇到的5例起搏器交叉感知现象，分析讨论该如何正确识别交叉感知现象，并且能通过程控仪调整起搏器工作参数，消除该现象的引起的起搏治疗不利情况。

1 临床资料

例1患者女性，69岁。临床诊断：病态窦房结综合征；动态心电图检查中见图1、2。图1示双腔起搏器呈AAI起搏工作方式呈心房起搏（atrial pace，AP）- 心室感知（ventricular sense，VS）序列，并可见心室安全起搏（ventricular safety pacing，VSP）发生。图2示DDD起搏工作方式，呈AP-心室起搏（ventricular pace，VP）序列，见VSP连续运作现象。此例VSP的原因考虑：（1）心房起搏电极设置为单极（单极脉冲波高大）：（2）间歇性心房感知不良。处理方法：调整心房起搏电极由单极更改为双极，降低心房感知灵敏度，程控参数后，此现象消失。

例2患者女性，25岁。临床诊断：三度房室传导阻滞，植入美敦力起搏器A3DR01。起搏器植入顺利，植入测试参数正常范围。术后第1天动态心电图检查，记录中见DDD起搏工作模式，呈AS-VP序列（图3），另见DDI起搏工作方式。动态心电图提示发生频繁“伪”模式转换；给予患者起搏器程控仪检查，查看AT/AF事件腔内储存图，可见标记通道有较多的心房空白期感知（atrial block，Ab），Ab与 AS频率间期达到起搏器模式转换条件，发生模式转换（图4）。通过分析腔内图Ab、AS标记之间的间期以及与VP标记的间期，诊断为伪模式转换，产生的原因是心房电极导线交叉感知心室电信号。处理方法将心房感知灵敏度由0.3mV调整为0.6mV，伪模式转换现象消失。

例3患者男性73岁。临床诊断：冠心病，房室传导阻滞。植入美敦力起搏器REDR01植入手术顺利，植入测试参数正常范围。术后第1天动态心电图检查中见VAT起搏工作方式，室性期前收缩（图5）；在室性期前收缩的T波上升肢见起搏钉样脉冲，经过测量认为该脉冲信号为VP脉冲。另一时间段的记录中见（图6）DDD起搏工作模式，在室性期前收缩的QRS波群中见两个起搏脉冲号发放呈AP-VP序列。依据起搏时间间期测量起搏脉冲信号诊断此种交叉感知是室性期前收缩引起的，而且非常偶见，未引起恶性心律失常发生，不进行特殊临床处理。

图1 例1患者的动态心电图[呈 DDD 起搏模式，低限频率（lower rate limit，LRI）60次 /min；见 R2、R3、R4呈 AP-VS序列；R5呈 AS-VS序列，在QRS波起始处、QRS波之中分别见钉样脉冲信号发放（标记A、B），依据之前AP-AP间期测量，认为标记A为AP脉冲，标记B为VP脉冲，AP-VP间期110ms，诊断VSP，引起的原因是R5的AS（标记箭头）未被感知，在LRI时发放AP，VS落于AP后的交叉感知窗内，导致VSP发生]

图2 例1患者夜间记录的动态心电图[可见R1、R2、R3、R4呈AP-VP序列，AP-VP间期110ms，为连续的VSP运作，原因是由于AP脉冲为单极起搏，脉冲信号高大，AP后心室通道持续交叉感知到心房脉冲信号。直至R5AS（箭头标记）事件终止VSP发生，R5、R6、R7呈AS-VS序列]

图3 例 2 患者 DDD 起搏工作模式[LRI：60 次 /min，见 R2、R3、R4、R5、R6呈 AS-VP 序列，感知房室间期固定为 200ms；另 R7、R10、R11呈 AP-VP序列出现，起搏房室间期分别为180、160ms不等。R8、R9、R12呈AS-VP序列,感知房室间期200～400ms不等；呈DDI起搏工作方式。起搏器发生自动模式转换（atuomatic mode switch,AMS），AT/AF监测频率设置为171次/min，动态心电图未见发生快速性房性心动过速,提示交叉感知或心房感知其他信号发生伪模式转换]

图4 例2患者起搏器程控仪记录的腔内图（自上而下分别是心房腔内图、心室腔内图、起搏标记通道。心房腔内图可见3种不同形态的信号出现，心房信号1对应标记通道为Ab,心房信号2对应标记通道为AS,心房信号3对应标记通道为AP。VP后始终有Ab出现,需要鉴别为室房逆传或者是交叉感知，观察A标记框，心房信号1和心房信号2相近在一起可以排除室房逆传，诊断为心房电极交叉感知心室信号）

图5 例3患者的动态心电图（起搏器呈VAT起搏工作方式，R1、R2、R3、R4呈AS-VP序列，见PP间期规则，频率为72次/min，VV间期规则，频率为72次/min，R5为室性期前收缩。通过R1～R4的P-P间期测量,发现R4后的正常情况下窦性P波位于R5起始处前A处，但是没有发现窦性P波，根据R1～R4的感知房室间期测量认为心房通道误感知室性期前收缩为AS事件，在感知房室间期结束后发放VP脉冲。提示心房电极交叉感知心室的室性期前收缩）

图6 例3患者的动态心电图DDD起搏工作方式（R1、R2、R3、R4呈AP-VP序列，起搏房室间期200ms；R5为室性期前收缩，并可见AP-VP序列，起搏房室间期200ms；通过测量R1～R4的AP-AP间期规则，R5QRS波群起始后40ms处见AP信号，为室性期前收缩由于心室起源位置比较高，未被心室电极感知，不重整计时周期。AP按计时周期发放并落于R5中，R5位于AP后心房起搏后心室空白期而未被心室通道感知，在起搏房室间期结束时发VP，因VP脉冲落入室性期前收缩后的心室不应期内，未能起搏心室）

例4患者男性，58岁。临床诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅱ级，完全性左束支传导阻滞。2019年1月15日更换植入雅培起搏器Unify 3231-40 CDR-D。在起搏器程控随访中，检测起搏工作参数：DDDR起搏工作模式，LRI：60次/min，模式转换频率180次/min，心房感知灵敏度0.5mV。事件记录中发现AMS事件852次，其中一个AMS事件腔内图（图7）。程控检查中冻结心电图和心房、心室腔内图见图8；动态心电图检查中也可见DDI工作方式见图9。通过AMS事件腔内图分析诊断为伪模式转换，原因是心房电极导线交叉感知心室信号。处理方法给予调整程控参数，心房感知灵敏度由0.5mV调至0.7mV；心室后心房空白期由180ms延长至200ms。

图7 例4患者起搏器程控仪记录的AMS事件腔内图（自上而下分别是心房腔内图，心室腔内图，标记通道。心房腔内图可见3种不同形态信号分别标记为①、②、③。分析标记①信号，同步对应心房、心室腔内图、标记通道可见双心室起搏与①关联出现，并且间期固定，此种现象可以考虑为室房逆传或者是心房电极导线交叉感知心室信号；AMS触发后，标记A处①③信号相近出现，两个信号间期180ms，由此排除室房逆传，诊断为心房交叉感知到心室信号。因此标记①为心房交叉感知到心室信号；标记②为心房起搏信号；标记③为窦性P波信号；由于心房通道发生交叉感知，心房频率达到房性心动过速检测频率而发生AMS）

例5患者女性，48岁。临床诊断：扩张型心肌病，心功能Ⅲ级。植入波科起搏器INOGEN ICD D142；在起搏器常规随访中，检测见起搏工作参数：DDD 起搏模式，LRI：60 次 /min，AMS 频率 170 次/min，心房感知灵敏度0.25mv；查看事件记录发现较多房性心动过速反应事件，事件腔内图见图10。分析事件腔内图，考虑有3种诊断需要鉴别：（1）房性心动过速；（2）室房逆传；（3）交叉感知，通过分析心率点状图（图11）以及心室阈值测试（图12）诊断为交叉感知，伪模式转换。处理方法：调整起搏器心房感知参数由0.25mV调整至0.5mV，并建议患者3个月后程控随访。

2 讨论

交叉感知影响起搏器正常工作，严重时会造成心室抑制停搏。起搏器为了能最大限度地避免交叉感知的发生，在工作程序上作了一些功能设计，常见如下：（1）DDD起搏器设计了AP脉冲后心室空白期：避免心室电极过感知心房脉冲信号，各起搏器厂家的空白期设置有所不同。一般为10～60ms。VP脉冲后心房空白期，避免心房电极对来自心室信号的误感知，是感知心室信号或起搏心室脉冲后心房电极感知功能暂时关闭的一段时间间期。（2）VSP：双腔起搏器，AP脉冲后，心室通道依次开启心房后心室空白期、交叉感知窗、正常感知窗，心室通道在交叉感知窗内若感知到心室自身激动或心外干扰信号，起搏器则与AP脉冲后100～120ms处发放VP脉冲，以保证心室起搏安全，避免因感知干扰信号导致心室漏搏。目前大部分品牌的双腔起搏器均有VSP功能，而且默认开启状态[3]。各起搏器公司的起搏安全有不同的名称[4]。通过上述方法将大大减少起搏器交叉感知的发生而引起的心室起搏抑制现象。我们在起搏器工作的随访过程中通过心电图、动态心电图、起搏程控仪检查，能够发现交叉感知现象。分析其引起的原因主要有：（1）感知导线电极设置为单极电极（例1）；（2）心房电极感知灵敏度设置过低（例 2），导致的误感知；（3）在 ICD、CRT 起搏治疗的患者中较为多见心房交叉感知心室电信号。其形成的原因可能是：部分为患者本身心肌病变（例4、例5），心电除极在心室内传导延缓，超出了VP后的心房空白期;部分为双心室起搏的向量投向右上（或基底部），易被心房电极误感知。另外是异位节律或搏动，如心房底部的期前收缩，高位的室性期前收缩（例 3）。

图9 例4患者的动态心电图（见R2呈AP-VP序列，起搏房室间期130ms；R8呈AS-VP序列，感知房室间期200ms；另外测量R1～R9，VP-VP间期固定为80次/min，呈DDI起搏工作方式）

当心房导线电极交叉感知心室腔信号会引发VSP、伪模式转换、不恰当起搏等。而这些现象又会导致房室顺序起搏不合理，起搏工作不佳。我们在程控随访中，如发现心房通道或心室通道有多个信号时，要仔细鉴别下列情况：如心房通道交叉感知心室信号需要排除房性心动过速、心房扑动、室性搏动逆传心房；而当心室导线电极交叉感知到心房腔信号，会抑制心室起搏脉冲的正常发放[5]，对于心室起搏依赖患者会导致心室停搏，造成患者不良后果。作者发现交叉感知现象在CRT术后的随访中并不少见，并以伪模式转换多见。模式转换是起搏器诊断为房性心律失常时心房率达到设置的AT/AF频率可将起搏工作方式自动转换为DDI的工作状态，失去了房室同步，甚至会出现AS在VP之后出现，长时间频繁的伪模式转换有悖于CRT治疗的目的，也是造成双心室起搏比例下降的主要原因，严重影响患者心脏功能改善。因此我们在起搏器随访中，通过常规心电图、动态心电图、程控仪检查观察起搏器工作状态，及时发现起搏器发生交叉感知现象，寻找发生的原因，相应调整工作参数，以保证起搏器工作正常，让患者在起搏器治疗中获益，改善或延缓疾病的进程。

图10 例5患者起搏器程控仪记录的事件（自上而下分别是心房腔内图、心室腔内图，SHOCK通道。心房腔内图有两种形态的信号出现，分别标记为①和②，心室腔内图标记VS为③）

图11 例5患者起搏器程控仪记录事件（图10房性心动过速事件）记录的心率点状图（呈3条点线形态。A：①②标记，心房信号频率约325次/min；B：②①标记，心房信号频率约175次/min；C：③③标记，心室信号频率约110次/min）

图12 例5患者程控仪心室阈值测试图（从上至下依次为：Ⅲ、心房腔内图、右心室腔内图、shock通道，心室阈值测试起始电压为1.0V，每0.1V递减，当降至0.7V时见心室失夺获，心房腔内图箭头处信号小A波与心室信号变化一致，在心室夺获及失夺获时均可见出现，并且与心室通道信号紧紧对应，由此可以排除室房逆传，确认心房电极交叉感知到心室信号）