河北省石家庄地区中老年脑卒中危险因素现况分析

王倩 朱慧 赫晓慈 武鹏 孙柯聘 王艳峰 檀国军

脑卒中是指由于栓塞、血栓形成等原因造成的急性脑局部血液循环障碍，从而导致神经功能缺损。脑卒中是导致死亡和残疾的主要原因之一，尤其是在低收入及中等收入国家，因此卒中预防成为全球卫生重点[1]。2016年的全球疾病负担研究报告显示，脑卒中已经成为全球第二大致死性疾病[2]。在我国，依据第三次死因回顾抽样调查报告显示卒中是我国首要死亡原因，其病死率高于欧美国家4～5倍，高出亚洲国家日本3.5倍[3]。全球疾病负担报告中同样说明了卒中已成为我国人群死因首位。《2015中国卫生和计划生育统计年鉴》流行病学调查显示，2014年我国农村脑血管病病死率为151.91/10万，城市居民脑血管病的病死率为125.78/10万。而据此推算,全国每年因脑卒中病死的人群高达188万。脑卒中的高发病率、高致残率、高病死率、高复发率造成了沉重的社会经济负担。随着经济的发展及我国人口老龄化的加剧，卒中的负担将进一步加重。尽管近年来卒中的诊断、治疗、康复等技术已有很大的提高，但卒中的病理生理过程是不可逆的，因此调查当地地区减少卒中风险的关键还是预防。国内外的研究均表明脑卒中发病与其危险因素显著相关[4,5]。其危险因素可分为可干预性危险因素(包括高血压、糖尿病、心脏病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、生活方式等)以及不可干预危险因素(包括年龄、性别、种族、遗传等)。但不同地区，由于地理位置、生活方式、经济基础等因素的不同，脑卒中危险因素也不完全相同，对各地区危险因素研究是必要的。本研究依托国家卫生计生委开展的“脑卒中高危人群筛查和干预项目”对石家庄社区中老年人群脑卒中危险因素进行评估，以掌握该地区脑卒中流行病学趋势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究以依托2017年度国家重大公共卫生服务项目“脑卒中高危人群筛查与干预项目”，选取石家庄市卒中筛查防治基地医院河北医科大学第二医院为项目点，于2017年3月对项目点所属社区(城市社区：石家庄维明街道办事处、苑东办事处；城郊社区：石家庄桥西区长兴街道办事处、振头街道办事处)≥40岁常住居民进行脑卒中危险因素现况调查。

1.2 研究方法 根据国家防治工程委员会统一制定的《社区人群干预调查表》，由培训合格的社区医护人员通过与筛查人群面对面调查法完成调查，调查内容包括：(1)人口学信息：姓名、性别、年龄、受教育程度、职业、人均年收入等；(2)生活方式：吸烟、饮酒、运动习惯、膳食习惯、睡眠习惯；(3)脑卒中家族史；(4)主要病史及控制情况：脑血管病、心脏病、高血压、血脂异常、糖代谢异常等；(5)体格检查：身高、体重、体重指数(BMI)、血压、心脏听诊；(6)实验室检查：血糖、血脂、同型半胱氨酸。

1.3 诊断标准 据国家脑卒中防治工程委员会统一发布的《脑卒中高危人群筛查和干预项目技术方案危险因素筛查标准》对筛查个体进行脑卒中风险评级，心脑血管病风险因素包括：(1)高血压病；(2)常符合以下1项则为血脂异常：三酯甘油≥ 2．26 mmol/L，总胆固醇≥6．22 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇>4．14 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇<1.0 mmol/L；(3)糖尿病；(4)房颤或瓣膜性心脏病；(5)吸烟史为过去12个月内吸烟的人群；(6)明显超重或肥胖：明显超重为BMI>26 kg/m2，肥胖为BMI≥30 kg/m2；(7)运动缺乏：不符合经常运动标准者为运动缺乏(经常运动为相当于快步走的中等强度运动，且每周≥3次、每次>30 min，包含中度、重度体力劳动者)；(8)脑卒中家族史：参与者的父母、兄弟姐妹或二级亲属中有脑卒中发生病史者；对具有3项及以上的危险因素或既往有TIA或既往发生脑卒中者评定为脑卒中高危风险人群。

1.4 质量控制 对社区调查人员进行培训，正确掌握卒中危险因素及防治方法，采用面对面形式的一对一调查，询问时通俗易懂，不诱导；数据上报时自动提醒未填写内容，防止数据缺失。

2 结果

2.1 筛查对象的人口学信息 2014年度筛查数据总人数为4 069人，其中城市1 747人，城郊2 322人。男性1 538人，占总人群37.8%，平均年龄(56.24±10.82)岁；女性2 531人，占总人群62.2%，平均年龄(56.75±10.51)岁。按年龄分层，40～49岁共1 247人，占30.6%；50～59岁共1 324人，占32.5%；60～69岁共979人，占24.1%；≥70岁共519人，占12.8%。

2.2 各个危险因素暴露情况 血脂异常的暴露率最高(77.5%)，其次依次为明显超重或肥胖(26.1%)、高血压(25.4%)、卒中家族史(8.8%)、糖尿病(8.1%)、吸烟(7.9%)、很少体育活动(7.7%)，暴露率最低因素为房颤(1.5%)。见表1。

表1 脑卒中危险因素暴露占比

2.3 脑卒中相关危险因素 2017年度筛查对象共4 069人中，以此数据为基线，筛查前发生过脑卒中184人，患病率为4.49%。使用多因素Logistic回归模型分析地区、年龄、高血压、房颤、吸烟、很少体力活动、卒中家族史与脑卒中显著相关(P<0.05)。见表2。

表2 脑卒中危险因素的多因素Logistic回归模型

2.4 性别在脑卒中危险因素多因素Logistic回归模型中的差异 采用多因素Logistic回归模型分析性别与脑卒中相关危险因素。在男性中，卒中危险因素影响最高的为卒中家族史，其次分别为高血压、吸烟、房颤、很少体力活动、年龄。在女性中，卒中危险因素影响最高的为吸烟，其次分别为高血压、卒中家族史、很少体力活动、糖尿病、年龄。见表3、4。

表3 男性脑卒中危险因素多因素Logistic回归模型

表4 女性脑卒中危险因素多因素Logistic回归模型

3 讨论

国内外研究表明脑卒中是严重威胁人类健康的疾病。尽管高收入国家卒中发病率在过去40年中有所下降，但在低收入和中等收入国家卒中发病率却大幅上升[6]。脑卒中的高发病率、致残率、病死率、复发率造成了沉重的社会经济负担。本研究采用石家庄社区人群脑卒中筛查数据，研究石家庄地区社区人群脑卒中危险因素，旨在掌握该地区脑卒中流行病学趋势及干预的效果，推广适合该地区的卒中防治策略，期望降低卒中发病风险。

3.1 各危险因素暴露情况分析 国内一项流行病学调查显示40 岁及以上人群的主要卒中危险因素的暴露情况显示：血脂异常比例最高，其次为高血压、明显超重或肥胖、缺乏运动、吸烟、卒中家族史、糖尿病、房颤[7]。与之相比，石家庄地区血脂异常发生率明显高于全国平均水平，因此在石家庄地区宣传合理饮食显得更加重要。

3.2 影响脑卒中发病的相关危险因素 我国2013年脑血管病流行病学调查显示：我国脑卒中患病(粗)率为1 287．3/10万[8]。根据2011至2012 年“中国健康与养老追踪调查CHARLS 调查的分析显示，我国45岁及以上居民脑卒中的粗患病率为2.40%[9]。另一项研究也表明2014年我国40岁及以上人群脑卒中的粗患病率约为 2.45%[10]。国外的研究也有相似的结果，美国心脏病协会于2015年表明，20岁以及以上居民脑卒中的患病率为2.6%左右[11]。然而本次研究显示，石家庄地区40岁及以上人群脑卒中患病率为4.49%，明显高于国内外同类研究[12]。可以看出石家庄市脑卒中患病形势严峻。其原因可能为：数据来源于城市和城郊地区，不包括农村人口；随着人口老龄化的加快，我国老龄人口增多，患病风险增加；医疗水平的不断提高及卒中防治工程的宣传使脑卒中更多地被发现；脑卒中病死率的降低使相对患病人群更多。

研究表明，率中危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、身体活动、饮食、心理社会因素、腹部肥胖、饮酒、心脏原因和载脂蛋白[13,14]。本研究经Logistic回归分析后结果显示地区、年龄、血压、吸烟、很少体力活动、卒中家族史与卒中相关，是石家庄社区居民独立危险因素。按性别将其分层分析发现男性中年龄、血压、房颤、吸烟、很少体力活动、卒中家族史与卒中相关；女性中年龄、血压、血糖、吸烟、很少体力活动、卒中家族史与卒中相关。

3.3 各危险因素对脑卒中发病率的影响 国内外大量研究均表明高血压是影响脑卒中最重要的独立危险因素[15]。血压与脑卒中风险之间存在强烈、直接、线性、连续的关系[16]。一项对全球61个人群的大样本观察性研究表明收缩压每升高20 mm Hg或舒张压每升高10 mm Hg，脑血管病发病风险成倍增加[17]。本研究经多因素分析均发现血压与卒中关系密切，高血压人群患卒中风险是无高血压人群的4.7倍。按年龄分层显示，女性高血压对卒中的影响(OR=5.859)较男性(OR=3.888)更大。因此在全人群，尤其是女性中加强高血压的管理与治疗对卒中发病影响尤为重要。

此外，大量研究表明糖尿病是卒中的危险因素，可使脑卒中风险增加2倍[18,19]。本研究中多因素Logistic回归分析未显示糖尿病与卒中明显相关，可能与样本量有限有关。但经性别分层后女性中患糖尿病是无糖尿病卒中风险的1.726倍。考虑糖尿病是脑卒中危险因素，在女性中关系更加明显。未能表现出男性糖尿病与卒中明显相关性，但控制糖尿病对卒中预防仍是有意义的。

国外的一项研究中曾表明在西方吸烟对女性的危害比男性更大，而亚洲人群没有影响[20]。本研究经多因素分析发现吸烟使卒中风险增加。按性别分层，男性中吸烟者卒中风险是不吸烟的3.032倍，女性中吸烟者卒中风险是不吸烟的6.580倍。然而男性吸烟比率20.4%远远高于女性吸烟比率0.3%。本研究证实在石家庄地区吸烟与卒中相关，对女性的危害更加明显。因此，宣传吸烟危害、积极戒烟，可有效预防卒中发生。

经常运动的人比不运动的人患卒中的风险低。运动与卒中之间的关系可能是由于运动使与卒中发病相关的血压降低、糖尿病减少和超重减轻[21]。本研究经多因素Logistic回归均发现很少进行体力活动与卒中患病相关。很少体力活动的人群患脑卒中风险是经常体力活动人群的2.651倍。因此，积极宣传鼓励运动在社区干预中是重要的。

经多因素分析表明，卒中家族史可增加卒中患病率。且Logistic回归显示有卒中家族史的卒中风险是无家族史的4.3倍。有研究表明有卒中家族史的人患大动脉粥样硬化性卒中风险更高[18]。这不仅与遗传相关，还与生活方式、饮食习惯的相似性相关。因此我们因更加关注卒中人群的不良行为方式及生活习惯。

本研究中多因素分析未发现血脂异常与卒中明显相关，这与部分研究相似[22,23]。然而关于血脂异常，大多数研究表明总胆固醇、三酯甘油、低密度脂蛋白胆固醇与脑卒中发生正相关，高密度脂蛋白胆固醇与脑卒中负相关。一项通过对352 033名参与者的研究同样证实，总胆固醇每升高1 mmol/L，脑卒中的发生率增加25%左右[24]。通过本次数据分析，我们发现三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇或许有更重要的意义。关于血脂中不同成分与卒中的关系仍需要有大样本的数据进一步分析。

本研究多因素Logistic回归分析未发现房颤与卒中明显相关，与我国一项大型流行病学调查结果不一致：我国在14个省市近3万人的流行病学调查资料表明，心房颤动患者脑卒中的发生率约为12．1%，明显高于非心房颤动人群的2．3%[25]。然而本研究按性别分层分析显示，男性房颤患者脑卒中患病率是无房颤者的2.994倍。考虑房颤是卒中危险因素，男性房颤与卒中关系更加明显。这可能因样本量较小等原因女性房颤与卒中未表现出明显相关性。一项大型荟萃分析发现，体重指数对卒中风险的影响有76%是由血压、胆固醇和葡萄糖水平介导的，其中仅血压就占体重风险的65%[26]。本研究由于筛查数据所限，仍使用的体重指数。经多因素分析未表明明显超重或肥胖与卒中关系。分析其原因可能为多因素分析中需去除混杂因素干扰，而明显超重或肥胖与其他危险因素发生相关，可能不是卒中独立危险因素，同时不能除外受样本量及采集方式影响。社区干预中减轻体重对减少卒中发病仍是有意义的。

由于区域差异性，本次研究仅为石家庄部分地区，且主要针对中老年人群，仅仅为石家庄脑卒中老年人群危险因素提供一定依据，同时为脑卒中预防及干预提供针对性的参考依据。