静脉输注利多卡因用于肛肠手术对患者血流动力学、氧化应激及认知功能的影响

赵馨 高洁 张艳丽 杨涛 李辉 刘进中 韩建民

手术创伤、炎性反应及麻醉药物的应用容易导致术后认知功能障碍(POCD)，这是术后常见神经系统并发症，患者表现为意识、抽象思维、定向力障碍、理解力和社交能力降低等，导致术后恢复缓慢及住院时间延长[1]。因此，选择合理的麻醉药物对于围术期脑保护至关重要。利多卡因是临床常用的酰胺类局麻药，研究发现，利多卡因除具有镇痛、镇静作用外，对手术患者还具有一定脑保护作用[2-4]。本研究选取我院接受治疗的复杂肛瘘患者60例为研究对象，探讨静脉输注利多卡因对术后血流动力学、氧化应激及认知功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月至2019年1月于张家口市第五医院接受治疗的复杂肛瘘患者60例为研究对象，其中男29例，女31例；年龄29～66岁，平均(40.31±5.25)岁；体重53～76 kg，平均(64.98±8.30)kg；ASA Ⅰ～Ⅱ级。60例患者随机分为对照组(C组)、利多卡因组(L组)，每组30例。2组年龄、性别比、体重等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①确诊为肛瘘，且符合手术指征者；②ASA Ⅰ～Ⅱ级；③患者及家属知情同意。

1.2.2 排除标准：①合并心、肝、肺、肾功能不全者；②凝血功能障碍或有出血倾向者；③利多卡因过敏者；④妊娠期、哺乳期女性。

1.3 治疗方法 术前禁食水，患者入室后给予吸氧、常规监护心率、血压、血氧饱和度。C组采用鞍麻，患者取坐立位，自L3～L4椎间隙一次性注入2 ml 0.5%布比卡因重比重液。L组于麻醉诱导前静脉输注利多卡因1.5 mg/kg，稀释到10 ml 0.9%氯化钠溶液中，随后以1.5 mg·kg-1·h-1的速度持续输注至手术结束。术后2组均使用舒芬太尼自控静脉镇痛。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 血流动力学:分别于麻醉前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后15 min(T3)、术毕5 min(T4)监测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化。

1.4.2 脑氧代谢指标:分别于术前及术后24、72 h测定颈内静脉球部血氧饱和度(SjvO2)，计算桡动脉-颈内静脉球部血氧差值(Da-jvO2)、脑氧摄取率(CEO2)。

1.4.3 氧化应激指标比较:分别于术前及术后24、72 h 抽取患者空腹静脉血5 ml，分离血清，-80℃冰箱保存。采用试剂盒测定血清丙二醛(MDA)、过氧化氢酶(CAT)、超氧化物歧化酶(SOD)。

1.4.4 NSE、S-100β:采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定2组术前、术后24、72 h血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)、S-100β。

1.4.5 认知功能:采用简易智力状态测试(MMSE)评价2组术后24、72 h认知功能，总分为30分，分值越高表示认知功能越好。比较2组POCD发生率。诊断标准：术后2个以上时间点MMSE评分较术前降低≥2分即可诊断为 POCD。

2 结果

2.1 2组血流动力学比较 2组不同时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组血流动力学比较

2.2 2组脑氧代谢指标比较 C组不同时间点SjvO2、Da-jvO2、CEO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，L组术后24、72 h SjvO2均明显高于术前，Da-jvO2、CEO2均明显低于术前(P<0.05)。见表2。

2.3 2组血清氧化应激指标比较 2组术前血清MDA、CAT、SOD比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后24、72 h血清MDA均明显高于术前，CAT、SOD均明显低于术前(P<0.05)，但L组MDA低于C组，CAT、SOD高于C组(P<0.05)。见表3。

表2 2组脑氧代谢指标比较

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

表3 2组血清氧化应激指标比较

注：与术前比较,*P<0.05;与术后24 h比较,#P<0.05;与C组比较,△P<0.05

2.4 2组血清NSE、S-100β比较 2组术前血清NSE、S-100β比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后24、72 h血清NSE、S-100β均明显高于术前(P<0.05)，但L组NSE、S-100β低于C组(P<0.05)。见表4。

表4 2组血清NSE、S-100β比较

注：与术前比较,*P<0.05;与术后24 h比较,#P<0.05;与C组比较,△P<0.05

2.5 2组MMSE评分比较 2组术前MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后24、72 h MMSE评分均明显低于术前(P<0.05)，但L组MMSE评分高于C组(P<0.05)。见表5。

表5 2组MMSE评分比较 n=30,分,

注：与术前比较,*P<0.05;与C组比较,#P<0.05

2.6 2组POCD发生率比较 L组术后24 h、72 h POCD发生率均明显低于C组(P<0.05)。见表6。

表6 2组POCD发生率比较 n=30，例(%)

注：与C组比较,*P<0.05

3 讨论

外科手术是复杂肛瘘、痔疮等肛肠疾病的首选治疗方式，术后认知功能障碍(POCD)发生率较高。目前，POCD发病机制尚不明确，研究认为其与疼痛、低氧血症、血压波动、氧化应激及麻醉药物的使用密切相关，加之手术对机体的损伤导致患者耐受性降低，容易引发POCD。因此，优化镇痛、麻醉方案是提高麻醉效果，降低术后并发症发生的关键[5,6]。

利多卡因是目前常用的局麻和抗心律失常药，研究证实，利多卡因用于围术期镇痛具有脑细胞保护作用[2-4]。其原因可能在于[7-9]：(1)阻断Na+、K+、Ca2+通道开放，从而减少ATP消耗并增加神经元对缺氧的耐受力；(2)通过抗炎、抗凋亡、抑制氧化应激等作用改善脑血流及减轻脑水肿；(3)抑制交感-肾上腺髓质系统活性，降低儿茶酚胺、内皮素等应激激素分泌。研究显示，利多卡因能够降低胸科、心外科手术患者术后POCD发生率[10]。本研究结果表明，2组不同时间点MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示围术期静脉输注利多卡因对血流动力学影响小。研究表明，脑氧代谢失衡是导致POCD发生的重要因素，其中SjvO2是反映脑氧供需情况的重要指标，与认知功能障碍密切相关[11]。本研究结果表明，C组不同时间点SjvO2、Da-jvO2、CEO2比较差异无统计学意义(P>0.05)，L组术后24、72 h SjvO2均明显高于术前，Da-jvO2、CEO2均明显低于术前(P<0.05)，说明利多卡因能够改善肛肠术后患者脑氧代谢，从而发挥脑保护作用，减少POCD发生。

研究发现，围术期氧化应激反应是诱发术后认知能力下降的另一重要因素，术中出现的低氧血症、低血压、缺血再灌注损伤等导致中枢神经系统产生过氧化应激反应，直接造成神经元损伤和学习、记忆等认知功能障碍[12,13]。MDA、CAT、SOD是反映氧化应激水平的敏感指标，其中MDA是脂质过氧化产物，能够准确反映机体受自由基损伤程度；而CAT、SOD能够有效清除过氧化产物，保护组织免受氧化损伤。本研究结果显示，2组术前血清MDA、CAT、SOD比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组术后24、72 h血清MDA均明显高于术前，CAT、SOD均明显低于术前(P<0.05)，但L组MDA低于C组，CAT、SOD高于C组(P<0.05)，说明利多卡因可改善肛肠术后认知功能障碍，机制与减轻围术期脑组织氧化应激损伤有关。

血清NSE、S-100β是反映POCD脑损伤严重程度及预后的特异性生化指标。NSE、S100β水平升高能够增加脑蛋白压力，继而造成神经元和神经胶质细胞损伤甚至凋亡，从而导致认知功能障碍程度加重[14-16]。本研究结果显示，2组术后24、72 h血清NSE、S-100β均明显高于术前，MMSE评分均明显低于术前(P<0.05)，但L组NSE、S-100β低于C组、MMSE评分高于C组(P<0.05)；L组术后24、72 h POCD发生率均明显低于C组(P<0.05)，表明血清NSE、S-100β变化能够反映手术创伤、麻醉对脑组织的损伤及POCD严重程度，围术期输注利多卡因进行麻醉干预具有脑保护作用，从而降低POCD发生风险。

综上所述，围手术期静脉输注利多卡因进行麻醉干预能够起到脑保护作用，减少POCD发生，机制与利多卡因能维持血流动力学稳定，抑制氧化应激有关。