基于数据挖掘探索戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病的用药经验

刘 攀，袁 良，王银燕，付 军，杨 帆，戴小华

心系疾病为临床常见病，主要包括冠心病、高血压病、心力衰竭、风湿性心脏病及各类心律失常等，属中医学“胸痹”“真心痛”“眩晕”“心衰”“心悸”等范畴，是现今中老年人群的多发病，且逐渐呈低龄化及复杂化趋势[1]。戴小华教授系博士生导师，安徽省名中医，安徽中医药领军人才，其治疗心系疾病有丰富的临床经验与独特见解，善用“调脾护心”法，注重调护脾胃。本研究统计戴小华教授2014年1月—2019年5月门诊诊断为心脾两虚型及心系疾病门诊处方，并运用数据挖掘技术，探究戴小华教授治疗心系疾病用药经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入病例源于2014年1月—2019年5月安徽中医药大学第一附属医院戴小华教授门诊防治心系疾病的病例，严格按照标准纳入处方。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①所选病例中医诊断参照《中医内科学》[2]，西医诊断参照“十二五”规划教材《内科学》[3]；②首诊处方有效并有复诊记录，疗效参照《中医病症诊断疗效标准》[4]，方药齐全；③证型以心脾两虚型为主，可夹杂他证型，但不影响处方以调脾护心作为治则，证型选择以“十三五规划教材”第3版《中医诊断学》[5]为准。

1.2.2 排除标准 ①第一诊断非心系或与心无关的疾病；②参考《中医病症诊断疗效标准》[4]评定标准，治疗无效或加重的病例；③合并严重基础疾病或精神障碍等疾病的病例。

1.3 药物信息采集方法及规范化 自制“药物信息采集表”主要包括姓名、门诊号、就诊和复诊时间、诊断、药物。将收集的病例方药信息录入Microsoft Office Excel 2016，建立戴小华教授治疗心系疾病方药数据库。按照2015年版《中华人民共和国药典》和全国高等中医药院校“十二五”规划教材《中药学》对方药中出现的中药别名进行统一规范。如“法半夏”“姜半夏”统一改为“半夏”，“炙甘草”统一改为“甘草”；由于戴小华教授的处方书写习惯，有些中药予以复合形式出现，如“炒二芽”“猪茯苓”“煅龙牡”等，将其拆分，分开录入。为保证数据准确性，整个过程采用两人双机独立录入数据，录入完毕后对数据进行核对及逻辑检查。

1.4 统计学处理 数据录入无误后，锁定数据库，并将数据导出为SPSS数据库格式文件。运用Microsoft Office Excel 2016对用药频率分析；运用SPSS Statistic 24.0软件对数据资料进行分类→聚类分析→系统聚类分析→聚类方法：组间联接，测量区间：皮尔逊相关性进行聚类分析，结果以树状图展示；因子分析采用主成分分析法，旋转方法采用最大方差法；运用SPSS Modeler 18.0采用分类→关联→Apriori对数据进行关联分析(最小支持度为55%，最小置信度为80%)；采用图形→网络→阈值：绝对→强链接较粗对数据间联系进行网络展示。

2 结 果

2.1 诊断及频率 3 432份处方中诊断分布：心系病证由高到低依次为胸痹病、心衰病、真心痛、心悸病、不寐、癫狂；心所主病证由高到低依次为眩晕病、郁证。详见图1。

图1 戴小华教授治疗心脾两虚型心系或心所主病证饼图

2.2 高频药物 本研究共纳入医案3 432例，涉及药物203味、46 707用药频次，平均每案16味药。其中，排名前20味的药物使用频率均>30%(共34 431次，占总频次的73.7%)，使用频率>5的药物共40味(共42 804次，占总频次91.6%)，排名前16位的药物分别为陈皮、白术、蒲公英、竹茹、酸枣仁、木香、麦冬、天麻、远志、茯苓、枳壳、薏苡仁、半夏、谷芽、麦芽、白芍，主要功效为调脾护心、养阴安神、行气化痰。详见表1。

表1 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物(频率≥5%)

2.3 药物药性、药味及归经 对处方中203味药物进行分析，有药性8种、药味8种、归十二经，根据各自占总药味数的百分率可知：药物多属平、温药性；药性偏向于甘、苦、辛；归经则以脾、胃为主。体现“平补脾胃、母病救子(从脾胃治心)”的用药特点。详见图2～图4。

图2 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方药物药性雷达图

图3 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方药物药味百分率

图4 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方药物归经百分率

2.4 高频药物功效 运用计算机小程序，将处方中出现的203味药物与规范化处理后的药物功效对应，使用Microsoft Excel 2016软件进行分类汇总，并将汇总后的结果排序。结果显示：以补“后天脾胃之气”为主要治法，善用养心安神、消食、清热化痰等法。详见表2。

表2 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物功效(前15名)

2.5 关联分析 对处方中使用频率>5%的药物共40味(共42 804次，占总频次91.6%) 进行关联分析(最小支持度为55%，最小置信度为80%)。共产生“白术→陈皮、陈皮→蒲公英”等12条关联，按规则支持百分比高低倒序排列见表3；变量间联系(强链接较粗)以网络进行展示见图5。

表3 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物的2味关联分析

图5 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物间联系的网络图

2.6 聚类分析 选取使用频率>5%的药物共40味进行聚类分析，根据树状图结果，可归结为13个聚类方(C11～C13戴小华教授参阅聚类分析结果后单独选出并加以解释的单味药物)，其中“陈皮、白术、蒲公英、竹茹、酸枣仁、远志、天麻”“谷芽、麦芽、木香、枳壳、瓦楞子、厚朴、神曲”等药物组合均符合戴小华教授临床用药配伍规律。详见表4、图6。

表4 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物聚类分析结果

图6 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物聚类分析树状图

2.7 因子分析 选取使用频率>5%的药物共40味首先进行KMO和巴特利特检验，结果：KMO取样适切性量数为0.715，巴特利特球形度检验：近似卡方值为40 995.093，自由度780，显著性检验P<0.001，数据符合因子分析条件，得到13个公因子；碎石图中横坐标代表高频药物序号与表2中名词完全一致，由碎石图可知在连续3个点直线连线中，从第13个点开始，连续3个点的连线开始平滑，且从第13个点开始，特征值<1，可认为分析出13个因子。详见表5、图7。

表5 因子分析中公因子的药物组成及载荷系数

图7 戴小华教授治疗心脾两虚型心系疾病处方高频药物因子分析碎石图

3 讨 论

心系疾病病机多为气血阴阳亏损及痰、饮、火、瘀阻滞。孙思邈《备急千金要方》云：“心劳病者，补脾气以益之，脾旺则感于心矣”[6]，明确提出从脾治心。《济阴纲目》云：“脾气入心而变为血，心之所主亦借脾气化生”。心系疾病病位虽在心，但与脾胃密切相关。脾胃虚弱，气血生化乏源，心气不足，气虚血瘀，则心神不宁，发为心悸[7]；气虚日久，温煦失职，心阳虚衰，易感寒邪，寒凝血瘀，心脉瘀阻，而成胸痹[8]；体虚劳倦，伤及心脾，津血亏虚，心失所养，神不守舍，则见不寐[9]；脾胃失健，运化失司，聚湿生痰，阻滞气机，冲心犯脑，神机逆乱，发为癫狂[10]。故戴小华教授结合多年临床经验提出“以心为本，尤重脾胃，调脾护心为主，佐以祛痰、化湿、通络、滋阴、安神”为治疗心系疾病的纲领。

本研究诊断统计分析结果显示，3 432份处方中，证属心脾两虚型8种心系或心所主病证比例分别为：胸痹病(31.1%)、心衰病(22.4%)、眩晕病(10.5%)、真心痛(8.3%)、心悸病(7.2%)、不寐(7.1%)、癫狂(6.8%)、郁证(6.6%)。可知胸痹病所占比例最高；而高频药物使用前40味为陈皮、白术、蒲公英、竹茹、酸枣仁、木香、麦冬、天麻、远志、茯苓等。由药物频次可见，戴小华教授临证使用中药防治心系疾病喜用陈皮、白术，药物多属平、温药性；药性偏向于甘、苦、辛；归经则以脾、胃为主。体现“平补脾胃、母病救子(从脾胃治心)”的用药特点，从药物药效看补“后天脾胃之气”为主要治法，善用养心安神、消食、清热化痰等法。

戴小华教授认为，心主血脉，气血充盈，营卫调和，则心神得养；若脾胃运化失司，水谷精微运化不足，子病及母，心神失养，心失其职，则发为心系疾病[11]。故调脾护心之法应贯穿治疗心系疾病的始终，通过药物关联规则情况及关联规则网络化展示可予以佐证。关联分析发现，置信度>80%的关联药物有：白术、陈皮、蒲公英、竹茹、木香、酸枣仁。药对可分为5类，白术与其他药物组合：白术→陈皮、白术→蒲公英，其中白术→陈皮为补中益气汤中的臣-佐连用，重在补脾气[12]，白术→蒲公英补脾气清胃热，多用于脾胃之气虚证，共奏补木生火之效；陈皮→蒲公英则健脾理气清热，重在理而非补，清实热而兼顾脾胃之气；竹茹与其他药物配对：竹茹→蒲公英、竹茹→陈皮、竹茹→白术，竹茹为清热化痰药，配合清热解毒药、理气健脾药、补气药，清热减轻热邪练津为痰，补气、理气推动体内津液痰湿输布运转[13-14]，针对痰甚所致病者尤效；酸枣仁与其他药物组合：酸枣仁→陈皮、酸枣仁→白术、酸枣仁→蒲公英，酸枣仁为养心安神药，与上诉药物组合，对导致心神受损的病邪[15]痰、火、气虚分类调节，驱邪而养心安神；木香→陈皮、木香→白术、木香→蒲公英，木香为行气止痛药，正所谓气虚不行、气滞血瘀、痰浊闭阻致“不通则痛”[16]，在此补气、理气、清热化痰、行气止痛则“通则不痛”。聚类分析则进一步挖掘戴小华教授治疗心系疾病的临床用药配伍规律，因本研究为临床经验总结，与戴小华教授探讨后得出，13个聚类分析结果均符合戴小华教授临床用药经验，现将其汇报如下。C1组合：谷芽、麦芽、木香、枳壳、瓦楞子、厚朴、神曲共奏理气和胃消食之功。戴小华教授认为，脾失健运是心系疾病病情发展的关键环节，心病传脾，脾病犯心，故临床论治心系疾病应注重健脾和胃，中州健运，气机畅达则疗效倍增。临床多用于治疗心脾两虚伴脾胃亏虚型心系疾病，尤以心衰后期伴腹胀、纳差、恶心、泛酸等症为甚。C2组合：茯苓、薏苡仁、半夏、鸡内金是戴小华教授临床常用的药物组合，四者配伍芳香淡渗而不燥热，理脾祛湿通调水道。戴小华教授认为痰、饮、水、湿本为一体，既为水液代谢失常的病理产物，又为心系疾病的常见致病因素。C3组合：瓜蒌皮味甘性寒，归肺胃经，功善理气涤痰，宽胸散结；薤白味辛性温，辛可行气，温者通阳，可散胸中凝聚之阴寒，化上焦聚结之痰浊，二药配伍，共奏通阳散结之效，为治胸痹重要药对[17]。C4组合：桔梗长于宣肺利咽、祛痰排脓，苦杏仁降气止咳平喘，为治咳喘之要药，无论新久、寒热、虚实均可配伍使用。川贝母性苦、甘、微寒，有清热润肺、化痰止咳之效，尤宜于肺热、肺燥、肺虚咳嗽，三者配伍寒热兼治，升降协调，可治疗多种咳嗽、咳喘病症。C5组合：龙骨甘涩微寒，其性收敛，能敛阳入肾，重镇安神；牡蛎咸涩微寒，入肝肾经，功善益阴潜阳，有敛阳入阴、镇惊安神之效；佐以浮小麦味甘性凉，入心经，轻浮走表，养心敛阴。三者合用阴阳相和，可达阴平阳秘之效。C6组合：麦冬滋肺阴而生肾水，金水相生，壮水以济火；地黄苦寒清热养阴生津，“凉血，生血，补肾水真阴”；知母上清相火，下滋肾阴；川牛膝“引药下行”，主要治以心肾不交型不寐。四药相伍，滋补肾水，上下相交，宁心安神，不寐自愈。C7组合：合欢皮性甘味平，功善解郁安神，活血消肿；茯神性甘味淡，功善健脾益气，生血安神；两者共奏养血安神、疏肝解郁之功，主要用于治疗心阴不足、心神失养型郁证。C8组合：陈皮、白术、蒲公英、竹茹、酸枣仁、远志、天麻是戴小华教授临床常用组合，也是其论治心脾两虚型诸多病证的基础方，诸药配伍共奏益气健脾、养心安神之功。C9组合：白芍以补为用，养血敛阴、柔肝止痛；赤芍善走血分，清热凉血，散瘀止痛；当归味甘而重，专能补血，补中有动，行中有补，为血中气药。三药配伍，敛散相合，补泻互用，养血行气活血并重，化瘀不伤正，补血不留瘀，临床多用于血瘀、血虚型心衰及胸痹。C10组合：山药甘平，入脾、肺、肾三经，滋脾阴之效卓越，张锡纯有“重用山药以滋脾之阴”的观点；枸杞性甘味平；黄芪性甘味温，入手足太阴经，长于补肺脾气升举阳气。戴小华教授常将三药用于肺、脾、肾不足之眩晕、虚劳、咳逆或喘促，取其培土生金，金水相生之功。C11～C13为戴小华教授参阅聚类分析结果后单独选出并加以解释的单味药物。C11：川牛膝长于活血化瘀，并善引药下行，导热下泄，戴小华教授临床常以本品作为引经药以通利血脉及降肝阳之上亢，临床多用于治疗肝阳上亢型眩晕。C12：丹参通营分，长于行血补血。C13：决明子性甘咸寒，有清肝热、益肝阴兼润肠通便之效，戴小华教授取其调畅气机，疏肝解郁之效，恢复大肠传导功能，并用其清热平肝之效治疗肝火或肝阳上亢之头痛眩晕。总之，戴小华教授认为在临床上可以采用C8+其他聚类方论治心脾两虚型心系疾病。

因子分析是一种多变量简化技术，具有简化、降维的作用，通过分解原始变量将变量群中隐含的多层次信息进行多步骤、多层次的分析，从而归纳出潜在的“类别”，相关性较强的变量归为一类，每一类变量代表了1个“共同因子”，最终建立因子模型，解释各主因子与变量之间的关系[17]。因此，因子分析具有客观性，与聚类分析相比同样具有数据挖掘意义和参考价值。在因子分析中得到了13个公因子，与聚类分析得到类似的结果，证明戴小华教授临床用药有规可循。其中F3=C5、F5=C4、F9=C3、F12=C7；F11+当归=C9，C9在F11的基础上加当归，意在养血行气活血并重[18]；F2+F7+竹茹=C8，C8为基础方，益气健脾、养心安神，加竹茹意在清热痰，使心血脉道通畅[19]；F1+F10=C2+C6+C13+神曲，聚类分析结果，多因子分析结果神曲均可加强消食理脾；F4+F6=C1+C11-瓦楞子、神曲，因子分析、多聚类分析瓦楞子、神曲，可在健胃消食同脾胃腑气的基础上，增加“介类潜阳”[20]和健脾消食护胃之功效；F8=C10+竹茹，F13=C12+当归、瓦楞子；此2类确有差异，可能和聚类分析中提取聚类方的主观选择有关[21]。总之，聚类分析和因子分析属于对数据挖掘时的不同方法，但同样的数据可产生类似的结果，也证明戴小华教授临床用药配伍有规律，数据有分析价值。

本研究采用频次分析、高频用药关联规则分析、聚类分析及因子分析，结合临床对戴小华教授的临床用药特色进行挖掘，以期将戴小华教授的临床经验进行传承。