145例急性前循环缺血性卒中血管内治疗的临床研究

王钟秀，张逸鹤，石眀超，李 超，颜秀丽，朱万安，杨 弋，王守春

脑血管病是我国致死、致残的最主要疾病，其中缺血性脑血管病占80%[1]。最近的多项国际随机临床试验(RCT)表明EVT大血管闭塞引起的急性缺血性卒中是最有效的方法[2～7]。ACTUAL研究显示在中国前循环闭塞EVT的安全有效性与欧美等国家一致[8]。本卒中中心是国家首批高级卒中中心和首批高级卒中培训中心，具有卒中病房50张床、NICU31张床、自己独立DSA导管室，开展缺血性卒中介入治疗15 y，有非常成熟的缺血性卒中临床内科和介入治疗经验。本研究意在探讨我国非常成熟的高级卒中中心EVT临床效果及危险因素，指导今后急诊取栓的临床工作和未来研究的重点方向。

1 资料与方法

1.1 入组标准 收集2016年1月～2018年12月经头部CT等检查符合的急性缺血性卒中诊断的患者，且符合以下入组标准：(1)诊断急性缺血性卒中(发病24 h以内)；(2)术前NIHSS评分为≥6分，同时CTA或DSA证实的前循环大血管闭塞；(3)≥18岁；(4)进行血管内介入治疗。排除标准：单纯动脉溶栓或者动脉瘤，还有重要基线资料不完整的患者。397例介入患者经筛选入组的AIS患者148例，有3例患者未能成功随访，最终入组145例。

1.2 治疗方法 所有患者行DSA检查后根据血管情况选择适合的治疗方式，其中包括支架取栓、抽吸导管取栓、球囊扩张、植入支架等血管内治疗方式。部分患者联合静脉溶栓桥接或动脉溶栓治疗。主要观察结果是90 d mRS 0～2分的比例。次要结果包括血管再通率(mTICI≥2 b)，术后72 h的sICH和90 d患者死亡率。

2 结 果

2.1 患者基本资料 145例EVI患者中，120例使用Solitare或Trevo支架取栓治疗；15例抽吸导管配合取栓；45例使用球囊扩张；38例植入支架；33例联合rt-PA静脉溶栓桥接治疗；4例予以尿激酶/rt-PA动脉溶栓。

2.2 急诊血管内治疗的主要数据 145例前循环大血管闭塞急诊血管内治疗患者住院期间NIHSS减少中位数为6.0分；90 d mRS中位数3.0分；患者90 d预后良好率(mRS≤2)46.2%；90 d死亡率17.9%。5.5%出现开通血管再闭塞；4.1%患者围手术期出现急性冠脉综合征；围手术期肺部感染发生率为39.3%；蛛网膜下腔出血发生率为6.2%；PH型脑出血发生率为17.2%；症状性颅内出血(sICH)发生率11.0%。

2.3 血管再通与预后的关系 145例患者中血管再通率88.3%(128/145)，血管再通组和未通组的良好预后(90 d mRS≤2)率分别为51.6%(66/128) 和5.9%(1/17)，经统计学分析χ2=10.828，P=0.001，两者差异非常显著。

2.4 单因素分析影响90 d预后的危险因素 单因素分析结果显示血管内治疗后预后不佳(90 d mRS>2)与患者老龄、既往冠心病/心衰史、房颤史、高血压史、糖尿病史、术前中性粒细胞百分比升高、术后空腹血糖升高、全麻、串联病变、入院NIHSS评分高、住院期间NIHSS评分减少程度小、发生sICH、下腔出血及PH、围手术期肺炎相关(见表1)。

2.5 与几个相关典型研究的主要数据对比 本研究和ACTUAL、NASA、STAR和Trevo Registry研究都是登记研究，不限制ASPECTS和介入时间窗；本研究时间窗是24 h，包含HERMES、DEFUSE3、DAWN的时间窗(见表2)。

表1 145例急诊血管内治疗患者单因素分析影响预后的危险因素

FPG：空腹血糖；HCY：高同型半胱氨酸血症；M：平均数；IQR：中位数四分位范围；△NIHSS：出院时下降的NIHSS评分；sICH：症状性颅内出血；PH：PH型脑出血

表2 本研究与几个相关典型研究的主要数据对比

3 讨 论

急诊取栓介入治疗是目前公认的前循环大血管闭塞导致急性脑梗死发病24 h内最有效的治疗方法[2～7]，本研究血管再通组90d良好预后率51.6%远远高于未通组的5.9%，再次证明尽快再通血管恢复脑血流再灌注是治疗急性脑梗死的最有效方法。

本研究血管再通比率88.3%，和ACTUAL、Trevo Registry等研究的83%～92.8%接近[5，7～12]，但明显高于 MR CLEAN 等研究的58.7%～76%[2，3，6，13～15]。本中心2018年急诊介入手术二百余例急诊介入技术成熟，同时近几年很多新的急诊介入器材临床应用是高再通率的保障。对本研究90 d良好预后率为46.2%，和之前的NASA等研究42%～53%相近[3，6～9，14，15]；高于MR CLEAN 的32.6%[2]；但低于EXTEND-IA等研究57%～71.4%[5，10～12]。EXTEND-IA等研究手术组均不到百例，其中两组仅有33和35例[5，11，12]，结果偏差很大。取栓手术效果与一个单位的年手术量成正比[16 ]，本中心2018年介入治疗近五百例、急诊介入二百余例，从患者的筛选、手术到术后的整个围手术期管理均由神经内科医生负责，对良好治疗效果有重要作用。本研究90 d死亡率17.9%，低于 ACTUAL等研究25.4%和30.2%[8，14]，高于STAR等研究的6.9%～12%[3，5，10，11，15]，和DEFUSE3等多数14%～21.2%研究相近[2，6，7，9]。这种差异可能与患者筛选、手术及术后管理等整个围手术期管理有关。一个单位急诊介入的基本要求是年手术36例[17]，本中心2018年急诊介入手术200余例，本研究年入组近50例，是几个大型研究中单中心年入组最快的中心，但我们的死亡率仍高达17.9%，也在国际大型研究的死亡率范围之内，所以即使成熟的介入中心急诊介入手术风险仍然较高。

本研究在EVT影响单因素分析显示患者为老龄、既往房颤史、冠心病/心衰史、高血压史、糖尿病史、术前中性粒细胞百分比升高、术后空腹血糖升高、入院NIHSS评分高的患者可能预后不良；全麻手术、血管串联病变、sICH、SAH及PH型脑出血、术后24 h NIHSS下降不明显和围手术期肺炎与患者预后不良密切相关，全麻患者便于手术操作，但对比较配合的患者应尽量局麻手术可能减少全麻本身的并发症。围手术期肺炎可能与患者年龄、基础疾病、全麻及术后的护理等多种因素有关。本研究血管再通组仍有48.4%(62/128)预后不佳，说明从患者筛选、手术及术后管理的EVT整个围手术期管理我们还有很多工作要做。本研究为单中心、回顾性研究，可能存在影像资料和随访不全产生的偏移。