水化疗法应用于气管切开非机械通气患者肺部感染中的疗效观察

章微微 付金英 李学军 郑菽敏 王元姣

气管切开术是临床抢救危重患者的重要措施之一，气管切开能及时缓解呼吸道梗阻，清除下呼吸道分泌物，避免误吸及机械通气等，但同时也破坏了正常气道的防御功能，极易导致肺部感染［1］。有文献报道［2］重症监护病房气管切开病人呼吸道感染发生率为25%～78%，甚至达到100%。严重肺部感染痰量增多，排痰不畅，不能有效拔管，直接影响患者的康复效果，甚至威胁到患者的生命。水化疗法是经静脉或口服或静脉和口服相结合的方式补充水分的一种方法。本研究通过将水化疗法应用于气管切开非机械通气患者，观察痰液粘稠度变化、肺部感染评分（CPIS）和血常规中白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C 反应蛋白以及降钙素原的变化，探讨水化疗法应用于气管切开非机械通气患者肺部感染中的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2016 年7 月至2018 年6 月在浙江省人民医院康复科住院且符合纳入标准的气管切开病人80 例，按随机数字表法分为观察组40 例和对照组40例。2 组患者性别、平均年龄、平均病程、病变性质等一般资料，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 观察组与对照组患者基线情况比较（±s）

组别 n 性别 年龄（岁） 病程（d） 脑外伤 脑卒中 高位SCI 其他男 女观察组 40 26 14 61.25±12.28 114.48±95.37 13 18 6 3对照组 40 24 16 62.05±11.80 114.90±76.67 11 17 7 5

1.2 纳入与排除标准 （1）纳入标准：①年龄18～80岁；②非机械通气气管切开＞1 周；③吞咽障碍管饲患者；④痰液粘稠度判定＞Ⅱ度；⑤自愿意参与，家属签署知情同意书。（2）排除标准：①有心、肝、肺、肾等重要脏器疾病；②颅内高压或严重高血压；③胸、膈、肋疾病；④肠麻痹或肠梗阻；⑤极度体虚；⑥间歇导尿；⑦水、电解质代谢异常患者。（3）剔除标准：①虽符合纳入标准而纳入后不配合或未按规定执行；②最终资料不全无法观察；③实验期内因感染严重应用抗生素；④中途自愿退出者。

1.3 方法 （1）对照组：给予常规预防肺部感染的措施。具体如下：①持续气道湿化：0.45%氯化钠溶液加入气切雾化器内，低流量氧气持续气道湿化。②雾化吸入：生理盐水10ml+沐舒坦15mg 雾化吸入，1次/8h，20min/次。③肺部叩击、震颤：患者取侧卧位，操作者手指关节微曲，手掌呈凹形，利用腕部力量，按肺叶进行叩击，遵循由外向内，由下向上的原则，1 次/2h，3～5min/次，频 率100～120 次/min。④体外振动排痰：使用多频振动排痰机（YK700-1），治疗频率在20～30Hz，操作者手持排痰机把柄，稍加用力，将叩击头在所需叩击部位缓慢移动前行，按肺叶进行，由外向内，由下向上，每处停留10～20s，在听诊有干湿啰音处延长时间和增加频率，20min/次，2次/d，治疗后配合体位引流。⑤体位引流［3］：按照肺部听诊干湿啰音情况，按不同肺叶进行不同体位的引流。上肺叶—顶节，患者取坐位或用枕头垫于后背使患者坐起；上肺叶—前节，患者取平卧屈膝位，在膝下垫一软枕；左（右）上肺叶—后节，患者取右（左）侧卧位前倾45°，用3 个枕头垫于左（右）肩部，右（左）手向外伸展；右中肺叶，患者取左侧卧位，用枕头垫于背部，使身体后倾45°，肩部不贴在枕头上，腰下垫两个枕头；下肺叶，患者取俯卧位，头偏向一侧，在腰下垫一软枕。（2）观察组：在对照组基础上增加水化疗法。具体实施方法：通过鼻饲管24h 持续泵入生理盐水1500ml，60～80ml/h，室温低于24℃时使用加热器。鼻饲营养液、流质、温开水时暂停水化，鼻饲后继续水化，24h 总入量（营养液、流质、温开水、静脉输液等）控制＜4500ml，如营养液亦是泵入，则采取双泵法。

1.4 观察指标 （1）观察痰液的颜色、性状、量、气味变化，评估肺部听诊情况，监测体温，记录24h 出入量。（2）监测血常规、降钙素原、血气分析、电解质、渗透压、痰培养、X 线胸片、肺部CT 等。（3）评估患者精神状态，有无胃潴留，腹部有无腹胀，肠鸣音听诊情况，全身有无水肿情况。

1.5 疗效标准 于治疗前和治疗2 周进行评定。（1）痰液粘稠度判定［4］：Ⅰ度：痰液如米汤，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；Ⅱ度：痰液外观较I 度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但易被水冲净；Ⅲ度：痰液外观明显粘稠，呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。治疗后痰液由Ⅲ度转为Ⅱ度，或Ⅱ度转为Ⅰ度为有效，由Ⅲ度转为Ⅰ度为显效。显效率=（有效+显效）/总人数×100%。（2）临床肺部感染评分（CPIS）［5］方法（1）体温（0 分为36～38℃，1 分为38～39℃，2 分为＞39℃或＜36℃）；（2）白细胞计数［0 分 为（4～11）×109/L，1 分 为（11～17）×109/L，2 分为＜4×109/L 或＞17×109/L］；（3）气管分泌物（24h 吸出物，0 分为无痰或少许，1 分为非脓性中到大量，2 分为脓性中到大量）；（4）氧合指数（0 分为＞33kPa，2 分为≤33kPa），（5）胸部X 线片（0 分为无浸润影，1 分为斑片状浸润影，2 分为融合片状浸润影）；（6）气管吸出微生物培养［0 分为≤（+）或无生长，1 分为＞（+），2 分为＞（+）且同革兰染色一致］。最低0 分，最高12 分，＞6 分提示有肺部感染。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件。符合正态计量资料以（±s）表示，选择t 检验或Mann-Whitney 检验进行组间比较，计数资料用χ2检验，以P＜0.05 差异为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前和治疗2 周后痰液粘稠度的判定结果比较 治疗前，观察组痰液粘稠度Ⅱ度和Ⅲ度分别为22例和18例，对照组分别为23例和17例。治疗后，观察组痰液粘稠度Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度分别为32 例、8例和0 例，显效40 例，显效率为100%；对照组分别为6 例、19 例和15 例，显效8 例，显效率20%。两组患者显效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者治疗前和治疗2 周后肺部感染评分比较 治疗后，观察组患者的CPIS 评分优于治疗前和对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前和治疗2 周后血常规中炎性因子结果和降钙素原比较 治疗前，两组患者的血常规结果（白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C 反应蛋白）和降钙素原数值进行组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后对照组患者白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C 反应蛋白和降钙素原与组内治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患者的白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C 反应蛋白和降钙素原优于治疗前和对照组治疗后，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前、后血常规炎性因子结果和降钙素原比较（±s）

表2 两组患者治疗前、后血常规炎性因子结果和降钙素原比较（±s）

组别 n 白细胞计数（109/L）中性粒细胞计数（109/L）超敏C反应蛋白（mg/L）降钙素原（ng/ml）观察组 40 治疗前 9.08±3.18 7.07±2.77 23.40±20.56 0.25±0.19 治疗后 7.57±2.73 5.41±2.53 11.63±8.67 0.17±0.11对照组 40 治疗前 9.79±4.03 7.52±3.53 23.70±24.00 0.29±0.18 治疗后 9.44±2.07 6.91±1.87 25.69±15.30 0.27±0.15 t值 -3.465 -3.003 -5.057 2.238 P值 0.001 0.004 0.000 0.028

3 讨论

本资料结果显示，观察组采用水化疗法结合预防肺部感染常规措施（持续气道湿化，雾化吸入，肺部叩击、震颤，体外振动排痰，体位引流）干预2 周后，其痰液粘稠度分级显著下降，肺部感染评分显著优于对照组，血常规中的白细胞计数、中性粒细胞计数、超敏C 反应蛋白的数值及降钙素原数值均显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。表明，水化疗法可以稀释痰液，降低痰液的粘稠度，促使淤积在肺部的痰液排出体外，从而预防或减轻肺部感染。

气管切开术后发生的各种并发症是临床护理的难点，肺部感染是常见的并发症之一，严重的肺部感染使痰量增多，排痰不畅，不能有效拔管，直接影响患者的康复效果，甚至威胁患者的生命。正常生理状态下，人体吸入外界气体，经过鼻、咽、喉、气管、支气管等部位，通过黏膜的加温、加湿后进入肺泡。气管切开非机械通气患者为防止长期吸入干燥气体引起黏膜损伤、纤毛运动受限、痰痂堵塞及肺部感染等并发症［6］，气道湿化显得尤为重要。目前主要湿化方法有：湿纱布覆盖法、气道内滴注加湿法、气道内持续微泵注射法、氧气雾化吸入法、超声雾化吸入法、人工鼻、主动加热湿化等［7-9］。但各种气道湿化作用均比较局部，湿化装置主要将水和溶液蒸发成水蒸气或小液滴，水蒸气或小液滴容易沉积于气道黏膜，可以进入叶支气管和段支气管，而不易进入终末支气管。因此，沉积于终末支气管的痰液不易排出，影响肺泡的气体交换。

气管切开患者丧失鼻腔对吸入气体的加温加湿功能，经呼吸道蒸发水分约800～1200ml/d［10］。内科护理学［11］中也指出长期咳嗽患者无心、肾功能障碍，应给予充足的水分，使每天饮水量达到1.5～2L，有利于呼吸道黏膜的湿润，使痰液稀释以促进排痰。气管切开伴吞咽障碍患者长期置入鼻饲管导致胃贲门松弛，加上咳嗽咳痰多，咳嗽时腹腔压力增加，腹腔容积变小，容易导致胃内容物反流［12］，因此对鼻饲量及鼻饲时间间隔要求非常严格。有研究［13］表明气管切开患者误吸率达到70%，误吸是导致肺部感染的重要因素之一。因此对气管切开伴吞咽障碍患者鼻饲按照6～8次/d，200ml/次计算［14］，营养液、流质及水总共摄入约1200～1600ml，不能满足气管切开患者机体需要。

水化疗法是一种直接补充水分的方法，通过胃肠道的吸收，将水分运输至全身各个器官和组织。目前水化疗法被认为是最好的预防造影剂肾病的简便易行的方法，是预防造影剂肾病的“金标准”［15］。国外水化疗法早在十几年前被广泛应用于预防造影剂后肾病。Hariprasad 等［16］、Mueller 等［17］、Merten 等［18］研究均显示水化疗法对预防造影剂后肾病有效。国内外研究［19-21］还表明，水化疗法还被应用于妊娠中后期胎膜早破致羊水不足和非高渗性酮症酸中毒昏迷的治疗。水化疗法的液体种类也多种多样，有生理盐水、温开水、碳酸氢钠、葡萄糖氯化钠、复方氯化钠等。水分补充会导致尿液增多，尿液增多会带走部分电解质，特别是钠离子和氯离子。因此本课题给气管切开患者选择生理盐水经鼻饲管持续泵入的方法，既能满足机体对水分的需求，又能使电解质达到相对平衡，还降低误吸的发生。

综上所述，水化疗法是一种简单、有效、经济、安全的补水方法。给气管切开伴吞咽障碍患者水化疗法，可以稀释痰液，使痰液容易咳出，减少痰液在肺部的淤积，从而降低肺部感染的发生。不足之处是本研究只针对气管切开非机械通气并伴吞咽障碍的患者，且只进行肺部感染方面的探讨，今后会对机械通气的气管切开患者作进一步研究。