肌电图检查在上肢周围神经卡压征与双卡综合征诊断中的价值

罗燕芬

在神经科和骨科患者中较多患者由于手麻痹、感觉异常、手无力为主诉就诊，上肢各种周围神经卡压综合征多有受压神经所支配区的感觉异常，包括感觉过敏、减退或丧失，手指麻木或麻刺感，以及不同程度的疼痛，甚至肌萎缩、无力等。部分患者常不止一处周围神经卡压，有可能合并其他部位神经损伤。双卡综合征（double crush syndrome，DCS）即神经局部受损后引起神经对压迫等刺激的敏感性增加，故轻微损伤刺激即会造成神经的其余部位出现明显损伤症状的临床综合征［1］。有学者［1-2］提出双重受压综合征假说，尤其是C6、C7神经根病变时，易合并腕管综合征。本文探讨肌电图（EMG）检查在上肢周围神经卡压征（PNC）与DCS 中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2017 年1 月至2019 年1 月本院拟诊上肢周围神经卡压（PNC）患者265 例，男122 例，女143 例，年龄41～78 岁；平均年龄（52.32±6.08）岁。均行神经肌电图检查。所有患者均有手、肩颈部酸痛、麻木症状，无糖尿病病史。

1.2 方法 采用丹麦Keypoint4 通道肌电诱发电位仪，检查时室温保持在28～30℃，患者肢体温度保持在＞32℃。（1）运动神经传导测定方法［3］：①正中神经：记录电极置于拇短展肌肌腹中央，参考电极置于拇指远端，地线位于手背，分别刺激腕部（桡侧腕屈肌和掌长肌肌腱之间即腕部正中偏桡侧）、肘部（肘窝处肱动脉正上方），记录刺激点之间的距离，分析运动传导潜伏期、传导速度和波幅。②尺神经：记录电极置于小指展肌肌腹（小鱼际最隆起处），参考电极置于小指远端，地线位于手背，分别刺激腕部（距离记录电极近端6.5cm 处的尺侧）、肘部（肘下刺激点为沿着尺神经干走行并在肱骨内上髁远端5cm 处，肘上刺激点为沿着尺神经干走行并在肱骨内上髁近端5cm 处），分别记录刺激点之间的距离，分析运动传导潜伏期、传导速度和波幅。③桡神经：记录电极置于前臂背侧远端1/3 处中点偏向尺侧的示指伸肌上，参考电极置于尺骨茎突上，地线位于记录电极和刺激电极之间，分别刺激肘部（肱二头肌肌腱和肱桡肌之间）、桡神经沟、Erb 点，记录刺激点之间的距离，获得并分析运动传导潜伏期、传导速度和波幅。④肌皮神经：记录电极置于肱二头肌肌腹上，参考电极位于肘窝肱二头肌肌腱处，地线位于记录电极和刺激电极之间，刺激Erb 点，对比两侧运动传导波幅。⑤腋神经：记录电极置于三角肌上，参考电极置于肩峰上，地线位于记录电极和刺激电极之间，刺激Erb 点，对比两侧运动传导波幅。（2）感觉传导测定方法［3］：①正中神经：环状电极放在示指上作为记录电极，参考电极置于记录电极远端2～3cm，地线置于手背上，在腕部正中神经上距离记录电极13cm 处刺激，记录刺激点至记录电极的距离，分析感觉传导潜伏期、传导速度及波幅。②尺神经：环状电极放在小指上作为记录电极，参考电极置于记录电极远端2～3cm，地线置于手背上，记录刺激点至记录电极的距离，获得感觉传导潜伏期、传导速度及波幅。③桡神经：记录电极位于手背拇指和示指形成的V 字形底部，参考电极位于记录电极远端拇指掌骨上2～3cm，地线置于手背上，在手背距记录电极近端桡侧10cm 处刺激，获得感觉传导潜伏期、传导速度及波幅。④前臂外侧皮神经：前臂掌侧面，刺激电极远端沿肱二头肌肌腱和腕部桡动脉连线12cm 处记录，参考电极在记录电极远端2～3cm，在肘横纹处肱二头肌腱外侧刺激，对比双侧感觉传导速度及波幅。⑤前臂内侧皮神经：前臂掌侧面，尺骨茎突和肱二头肌肌腱连线上肘横纹远端8cm 处记录，参考电极在记录电极远端2～3cm，刺激记录电极近端12cm 处肱动脉内侧，对比双侧感觉传导速度及波幅。（3）针极肌电图测定［3］：采用同心圆针电极常规检测患者患侧第一背侧骨间肌、拇短展肌、伸指总肌、肱二头肌、三角肌、冈上肌、斜方肌等肌肉。对每一块需要检查的肌肉，分四个步骤观察：①插入电活动：将记录针插入肌肉时所引起的电位变化。②放松时：观察肌肉在完全放松时是否有异常自发电活动。③轻收缩时：观察运动单位电位形状、时程、波幅和发放频率。④大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。

2 结果

265 例患者经肌电图检查，提示单侧腕管综合征（CTS）70 例，双侧CTS 46 例，单侧肘管综合征（CubTS）27 例，双侧CubTS 16 例，1 例胸廓出口综合征（TOS），1 例旋前圆肌综合征，6 例CTS 合并 CubTS，17 例神经根型颈椎病，21 例CTS 合并神经根型颈椎病，3 例CubTS 合并神经根型颈椎病，正常57 例。见表1。

表1 265例患者神经肌电图检查结果

3 讨论

周围神经在其解剖走向过程中，特别是通过一些骨性纤维隧道、韧带、筋膜处，当这些结构由于各种原因增生、肥厚、粘连时，可使管腔狭窄，经过该处的神经被挤压，最终缺血，继之出现髓鞘缺失。其中，CTS 是最常见的［4］，其次为CubTS。

EMG 检查能为PNC 与神经根型颈椎病的诊断和鉴别诊断提供客观的依据［5］。CTS 肌电图表现为正中神经感觉传导速度（SCV）减慢，运动传导远端潜伏期（DML）延长［6］，针极肌电图可有正中神经支配肌肉神经源性损害电生理表现，而神经根型颈椎病肌电图检测无感觉神经传导异常，可有运动传导异常，上肢除正中神经支配肌以外的C8T1支配的其他肌肉亦有神经源性损害电生理表现［3］。旋前圆肌综合征肌电图表现为正中神经前臂段运动、感觉传导正常或轻度异常，肘以下正中神经支配肌均有不同程度电生理损害表现（桡侧腕屈肌、屈拇长肌、旋前方肌、拇短展肌可有神经源性损害，旋前圆肌一般正常，有时亦可有损害）［3］。通过测定尺神经运动传导速度（包括腕部、肘下5cm 、肘上5cm 的分段测定）和感觉传导速度、波幅测定以及EMG 检测C8、T1神经所支配肌排除肘管综合征［3］。测定患侧和健侧的尺神经、正中神经运动感觉神经传导、F 波、前臂内侧皮神经感觉电位，双侧比较，结合针极肌电图检测尺神经、正中神经以及桡神经中由C8T1支配肌肉的测定，排除TOS。

PNC 神经电生理表现为被卡压神经的运动和感觉传导异常，其所支配的肌肉可有神经源性损害表现，而神经根型颈椎病患者肌电图检测一般无感觉神经传导异常，可有运动传导及F 波异常，受压神经根所支配的肌肉多有神经源性损害电生理表现。

本资料结果显示，双卡综合征中最多见的是CTS并颈椎病神经根损害，发生率7.92%。上肢PNC 与颈椎病性神经根受损患者由于常出现相似的主诉与临床症状而需要明确诊断，两者后续治疗方式差异较大，尤其两者同时合并时，手术方案选择尤为重要，当症状和功能受限与颈椎病关系更大时，在周围神经减压前进行颈椎减压治疗效果更理想。对于此类病例，神经病学和影像学不足以鉴别，而神经肌电图能客观反映神经肌肉的电生理活动［7］，确定神经肌肉损伤的位置、性质和范围，并提供有关神经肌肉损伤电生理损伤的类型、程度和预后的更多信息，以便临床医师更有针对性诊断和治疗PNC 与DCS。因此，此类患者应常规行EGM 检查，必要时行双侧上、下肢检测，排除其他部位神经压迫损伤，避免因手术方案选择错误而导致手术效果不佳。