超声引导下注射聚桂醇联合清宫术对瘢痕妊娠患者治疗效果的观察

张淑珍 姜超 许飞利

剖宫产后瘢痕妊娠（CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处，属于异位妊娠。近年来CSP 的发病率逐年上升。CSP 胚胎组织生长空间有限，病情进展迅速，如诊断不及时或延误治疗，可能导致子宫破裂、胎盘植入或者人流术中大出血等并发症，因此CSP 早期诊断和治疗越来越受到临床重视［1］。目前，其治疗方法主要包括药物治疗和手术治疗两大类［2-3］，其中子宫动脉栓塞术（UAE）是辅助治疗CSP 的重要手段，但UAE 可能会导致术后子宫内膜损伤、卵巢供血减少，甚至可能导致永久性子宫内膜萎缩［4］。采用超声引导下注入聚桂醇硬化剂的方法治疗CSP，具有损伤小、效果好的优势［5］。本文观察超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合清宫术与子宫动脉栓塞联合清宫术对患者子宫内膜恢复情况，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年6 月至2018 年6月本院经B 超检查诊断为CSP 的患者125 例，纳入标准为：（1）患者符合CSP 诊断标准，行宫腔镜下清宫术，辅以超声引导下注入聚桂醇硬化剂或子宫动脉栓塞疗法；（2）患者病历及随访资料完整；（3）患者瘢痕妊娠分级为0～2 级。排除标准：（1）患者治疗过程中出现大出血转开腹手术等影响子宫内膜恢复；（2）合并语言障碍或精神类疾病；（3）未完成随访计划。125 例患者中86 例行超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合宫腔镜下清宫术治疗为观察组；39 例行子宫动脉栓塞联合清宫术治疗为对照组，两组患者年龄、孕产次、平均停经时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般情况表（±s）

表1 两组患者一般情况表（±s）

组别 年龄（岁） 孕次（次） 产次（次） 平均停经时间（d）观察组（n=86） 32.1±5.7 3.1±1.8 1.4±0.6 48.3±12.1对照组（n=39） 32.9±4.6 3.3±1.5 1.3±0.5 48.7±10.0 t值 0.798 0.359 1.507 0.587 P值 0.427 0.720 0.134 0.523

1.2 方法 术前所有患者行血尿常规、凝血功能、X线胸片、肝肾功能等术前常规检查及妇科检查。观察组行超声引导下注入聚桂醇硬化剂，患者排空膀胱后采用膀胱截石位，常规消毒铺巾，经肘静脉注射造影剂1.2ml，采用经阴道超声（百胜My Lab 90 彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率3～9MHz）引导下穿刺。在孕囊周边肌层和孕囊周围缓慢多点注射聚桂醇，直至超声下可见到孕囊环状或片状强化，周围血流稀少为止。术后次日（20h 内）行宫腔镜下清宫术，术前2h 于阴道后穹窿放置米索前列醇片，使用宫口扩张棒充分扩张宫口后，宫腔镜下检查子宫全貌和妊娠物附着情况，取出妊娠物，再次检查妊娠物清除情况及宫腔有无出血情况，术后宫颈注射缩宫素注射液。对照组行子宫动脉栓塞术，术后48～72h 行宫腔镜下清宫术。患者行聚桂醇注射或子宫动脉栓塞后当日行NRS数字分级法疼痛评分，评价术时疼痛（0～2 分为轻度，3～6 分为中度，7～10 分为重度）。患者行清宫术后当日给予屈螺酮炔雌醇片预防宫腔粘连，复查血β-HCG，观察2～3d，无明显阴道出血者予以出院。嘱患者术后每7d 门诊随访检查血β-HCG，直至恢复正常为止。术后第1 周和1 个月时门诊复查B 超检查，观察宫腔恢复情况。此后电话随访患者月经恢复情况。

1.3 观察指标 比较两组住院时间、术后阴道流血时间、月经恢复时间、血β-HCG 转阴时间、疼痛评分、住院费用等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0 统计学软件。符合正态计量资料以（±s）表示，用t 检验；计数资料以%表示，用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者住院一般情况比较 见表2。

表2 两组患者住院一般情况比较（±s）

表2 两组患者住院一般情况比较（±s）

组别 住院时间（d） 治疗费用（元）观察组（n=86） 3.5±1.4 3474.3±1072.6对照组（n=39） 7.6±1.9 17194.7±2065.2 t值 13.837 48.906 P值 0.000 0.000

2.2 两组患者疼痛程度比较 见表3。

表3 两组患者术中疼痛程度比较（n）

2.3 两组患者恢复时间比较 见表4。

表4 两组患者恢复时间比较［d（±s）］

表4 两组患者恢复时间比较［d（±s）］

组别 术后阴道流血时间 月经恢复时间 血β-HCG转阴时间观察组（n=86） 3.5±2.8 31.1±3.9 24.0±5.2对照组（n=39） 1.4±0.5 37.4±4.0 31.7±6.5 t值 4.602 7.633 6.227 P值 0.000 0.000 0.000

3 讨论

CSP 是剖宫产术后远期并发症之一，目前发病机制尚未明确，主要原因可能为子宫前壁下段手术瘢痕部位存在子宫肌层连续性中断，导致受精卵侵入子宫肌层着床在瘢痕上。临床以早诊断、早治疗、尽量保留患者生育功能为主要治疗目标。目前药物治疗主要是通过MTX 全身用药或局部注射，保守性手术则包括病灶切除与子宫修补术等。

UAE 是目前临床常使用的辅助治疗方法，广泛应用于瘢痕子宫、子宫腺肌症等疾病的治疗，具有安全有效的特点，也取得较好的临床疗效。但在其广泛应用过程中，临床上也逐渐发现UAE 可能导致月经减少，甚至出现闭经的情况［6］。月经减少主要是由于子宫动脉栓塞可能导致子宫内膜部分坏死。而闭经可能由于子宫动脉卵巢支栓塞导致卵巢缺血、卵母细胞坏死；或子宫内膜缺血坏死面积较大，内膜生长受损［7］。这类并发症会导致患者无法生育。

近年来，作者通过多年的临床实践，应用超声引导下注入聚桂醇硬化剂联合宫腔镜下清宫术治疗CSP。聚桂醇作为一种新型硬化剂，具有安全、有效、快捷的特点，将其注入血管腔，能够使血管内皮细胞脱水、蛋白质凝固，进一步可引发纤维化，导致血栓形成［8］。使用聚桂醇闭塞绒毛附着处肌层血管，对病灶累及肌层、子宫肌层连续性尚存在的CSP 患者取得良好的治疗效果［5］。本资料显示，采用聚桂醇治疗能够减轻患者手术疼痛，减少患者的住院时间和住院费用。在随访中观察组血β-HCG 转阴和术后月经恢复也比动脉栓塞组更快。但远期对患者生育功能的影响，还有待于多中心大样本的长期随访研究进一步确认。