腓动脉穿支皮瓣联合混合植骨技术Ⅰ期治疗跟骨骨折术后创伤性骨髓炎疗效观察

李杭虹 黄凯 林炳远 郭峭峰 朱燕生

跟骨开放性骨折或骨折手术时机不当易引起创伤性骨髓炎，由于跟骨创伤性骨髓炎存在骨缺损重建及软组织修复的两大难题，因此对于临床医师是非常巨大的挑战［1］。目前临床对于创伤性骨髓炎多以分期手术的治疗方式为主，但存在着诸多问题。本院骨伤科修复重建中心自2014 年1 月至2016 年1 月对40 例跟骨骨折术后创伤性骨髓炎患者采用腓动脉穿支皮瓣联合混合植骨技术Ⅰ期治疗，效果显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者40 例，男31 例，女9 例；年龄21～64 岁，平均46.5 岁。病程2～11 个月，平均7.2 个月；右侧24 例，左16 例；开放性骨折术后9 例，闭合性骨折术后31 例。29 例有窦道存在，11 例局部软组织缺损伴跟骨外露；创面分泌物细菌培养结果：阴性19 例，金黄色葡萄球菌11 例，表皮葡萄球菌4 例，绿脓杆菌5 例，大肠埃希菌1 例；7 例已在当地医院行扩创内固定取出，33 例内固定未取出。

1.2 治疗方法 （1）术前准备：完善实验室检查，如存在急性感染情况，则静脉滴注敏感抗生素抗感染治疗。常规行跟骨X 线、CT 平扫及重建、MRI 检查，明确病灶范围及是否存在死骨。行下肢动脉造影（CTA）及多普勒检查，明确患肢腓动脉及其穿支走行情况并做好标记，为设计皮瓣做好准备。（2）手术过程：①皮瓣设计：根据术前标记好的动脉穿支走行位置，将合适的穿支皮肤穿支点作为皮瓣的旋转点，根据创面情况设计皮瓣的形状及面积，设计的皮瓣尺寸与创面范围相比应扩大1cm 左右［2］。②病灶清除：将窦道或创面周围的瘢痕组织完全切除，再将创面内的坏死组织、炎性肉芽组织完全清除，存在内固定患者予以完全拆除内固定，根据术前检查情况，凿开跟骨病灶范围表面骨皮质，显露髓腔内骨质，将死骨、硬化骨质用骨凿、刮匙等工具彻底清除，可见髓腔表面骨质有新鲜渗血为止。③混合植骨：根据病灶清除后跟骨髓腔缺损范围，取适量髂骨骨块，修剪成小颗粒后混合载抗生素硫酸钙人工骨颗粒（OsteoSetResorbablekit，RBK，WrightMedical，Arlington）1g，充分填塞入跟骨髓腔内。④皮瓣切取和覆盖：根据设计切取皮瓣，于肌间隔小心分离出标记的腓动脉穿支，完成皮瓣的切取后立即松开止血带，注意观察切取皮瓣的颜色、渗血等情况，确定皮瓣血供无异常后以显露的腓动脉穿支为旋转点，将皮瓣覆盖创面后缝合固定，皮瓣下方放置负压引流管，皮瓣供区需要在无张力状态下予以缝合，如无法缝合者行游离植皮术闭合供区创面。⑤术后治疗及随访：术后常规抗感染、抗血管痉挛、抗凝等治疗，皮瓣下方充分引流，每周复查相关指标，连续2 次血常规、红细胞沉降率（ESR）及超敏C 反应蛋白（CRP）正常后停用抗生素，引流管拔出标准为连续2 次引流液细菌培养阴性。出院后前半年内定期每个月门诊复查随访，内容包括相关血液指标，影像学检查，皮瓣成活情况，踝关节功能情况。随访1次/3 个月。

2 结果

本组40 例患者均获得＞24 个月长期随访，平均随访时间28.5 个月。未见明显骨髓炎复发征象，所有患者皮瓣及植皮均成活良好，外观满意，皮瓣修复区域无红肿渗出破溃情况，定期复查血常规、CRP 及ESR处于正常范围，影像学检查未见骨质破坏、硬化。患肢功能活动满意，无局部麻木疼痛等感觉异常及功能障碍，对40 例患者行美国矫形外科足踝协会AOFAS踝-后足评分系统（AOFAS Ankle Hindfoot Scale）［3］进行评价，90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，＜50 分为差，本组患者平均分84.3 分，优15 例，良22 例，可3 例，优良率达92.5%。见图1。

图1 左跟骨骨折术后创伤性骨髓炎患者治疗前后

3 讨论

由于术者对跟骨骨折手术时间把握不当或术中操作不当，或手术后引流不当，均是引起跟骨创伤性骨髓炎的原因。目前临床上部分学者认为创伤性骨髓炎Ⅰ期植骨存在感染难以控制、植骨不愈合、骨髓炎复发等风险，提倡以分期治疗为主，但分期治疗存在着治疗周期长，肢体功能差，治疗费用高等缺点。因此如何提高Ⅰ期手术的疗效是主要问题。

作者应用载抗生素硫酸钙混合自体髂骨植骨治疗创伤性骨髓炎，效果显著。国内沈立锋等［4］应用组织瓣结合载抗生素硫酸钙Ⅰ期治疗创伤性骨髓炎41 例，仅1 例出现术后感染复发。黄凯等［5］应用皮瓣联合髂骨混合载硫酸钙人工骨Ⅰ期治疗胫骨远段创伤性骨髓炎27 例，随访2 年，无复发病例。表明在彻底清创的前提下，Ⅰ期植骨并不是创伤性骨髓炎的禁忌。同时利用人工骨的药物缓释控制感染，利用自体骨优良的骨传导和骨诱导性促进骨愈合，两者相互作用，有利于提高创伤性骨髓炎的Ⅰ期治愈率。

穿支皮瓣是显微外科中皮瓣移植技术不断发展中的新进展，符合组织移植“供区破坏损伤小，受区修复重建好”的原则，其具有以下优点［6-7］：（1）切取简便，解剖位置恒定；（2）一般不损伤主干血管，对肢体的血供及回流无明显影响；（3）皮瓣的供区部位多较隐蔽，大部分可直接缝合关闭，对供区破坏较小；（4）设计灵活，可根据受区情况附带不同层次的组织；（5）可以同时Ⅰ期修复骨与软组织缺损。由于穿支皮瓣能修复绝大多数部位及范围的软组织缺损，目前广泛应用于临床。

本组患者随访＞2 年，未出现相关并发症。作者认为：（1）彻底清创仍然是治疗创伤性骨髓炎的基本前提；（2）利用载抗生素硫酸钙人工骨的药物缓释控制感染，利用自体骨优良的骨传导和骨诱导性能促进骨折愈合；（3）选择腓动脉穿支皮瓣修复创面，利用显微外科技术Ⅰ期闭合创面，也利用肌肉筋膜等组织将创腔进行充分的填塞，对植骨区域提供血供更为丰富的“保护屏障”，对提高治疗率，缩短治疗周期、节省治疗费用具有积极意义。