上颌第二恒磨牙不同发育阶段受到颊侧向后推力的临床观察

朱杰晶 潘恩僦 杜庆玲 郭丹妍 李伯休 林新平

青少年错 畸形中，安氏II 类1 分类最为常见，口外弓推磨牙向后结合固定矫治器是不拔牙治疗安氏II 类1 分类错 简便有效的方法之一［1］。近年来，骨性支抗—微种植钉支抗在成年错 畸形的患者中大量使用［2］，在早期恒牙列中的可行性和稳定性并不明确。微种植钉的植入对于青少年的心理也会造成一定影响。只要支抗设计合理，患者配合佳，口外弓等传统支抗一样可以高效率实现矫治目标［3］。口外弓推磨牙向后，大多数文献在病例选择［4-6］认为：第二恒磨牙未萌出者可以明显减少推磨牙向后的阻力，然而，即使牙冠未萌出，尚有其牙胚的存在，Nolla 法［7］是最早评估恒牙纵向发育的方法，也是临床和教学上最为广泛运用的牙龄计算方法［8］。本文探讨颊侧推磨牙向后的力对不同发育阶段第二恒磨牙萌出产生的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016 年1 月至2017 年12 月杭州牙博艺口腔门诊部就诊的安氏Ⅱ类1 分类（ANB 角＜6°，＞0°）患者33 例，男5 例，女28 例；年龄8～14 岁。纳入标准：（1）面部无外伤史，无颞颌关节紊乱综合征等；（2）第一恒磨牙已正常萌出并建 ，第一恒磨牙远中尖对尖，或接近完全远中关系；（3）上下颌牙列轻中度拥挤；（4）下颌平面均角或偏低角；（5）无正畸治疗史。

1.2 方法 （1）分组：所有患者在正畸开始时即戴用口外弓治疗，上颌第二恒磨牙不纳入矫正系统。利用诺拉（Nolla）牙齿发育10 阶段分类法即：0：无牙囊。1：牙囊已存在。2：牙冠开始钙化。3：牙冠形成1/3。4：牙冠形成2/3。5：牙冠接近形成。6：牙冠已完全形成。7：牙根初形成1/3。8：牙根发育形成至2/3。9：牙根接近形成，但根尖孔仍较大。10：牙根形成，且根尖孔缩小。（2）治疗方法：所有患者均采用直丝弓矫治系统（Damon Q，ORMCO 公司，美国）基础上，佩戴口外弓（TOMY，日本）加联合头帽。根据患者上颌牙弓形态调整口外弓内弓的弧度和宽度。口外弓的外弓部分在前牙处，且离开前牙唇面约1cm，向后延伸至口外，外弓末端至第一恒磨牙近中，并通过弹性牵引与头帽相连，口外弓内弓由于外弓平行，弹性牵引约与 平面成15°～20°。控制推磨牙向后力约为300g，牵引时间不＜10h/d。（3）测量项目：①患者正畸前后拍摄全景片及头颅侧位片（Veraviewepocs X550 体层摄影设备，日本株式会所森田制作所）分别在头颅侧位片上测量以下项目：SNA、SNB、ANB、SNMP、上颌第一恒磨牙牙体长轴（U6）与SN 平面的后下交∠a，上颌第二恒磨牙牙体长轴（U7）与SN 平面的后下交角∠b。见图1。②在患者初诊与结束后的石膏模型上，数显游标卡尺（德国美耐特MNT-150T）测量双侧上颌第一恒磨牙近中颊尖间距离D（U6-U6），及双侧上颌第二恒磨牙近中颊尖间距离D（U7-U7）。见图2。所有测量项目由同一名正畸医师完成，各项指标测量3 次，求取平均值。

图1 头影测量描记图

图2 石膏模型测量

1.3 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件。符合正态分布，各组治疗前后进行配对t 检验，正畸前后采用独立样本Kruskal-Walls 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 上颌第二恒磨牙发育阶段分组 在全景片中观察该年龄段患者上颌第二恒磨牙的发育阶段为第7～10 阶段。见表1。

表1 牙齿发育阶段统计（n=33）

2.2 治疗前后头影测量结果比较 SNA，SNB，ANB，MP-FH，U6-SN，U7-SN 变化见表2。

2.3 第二恒磨牙不同第二恒磨牙发育阶段正畸前后测量结果比较 见表3。

表2 头影测量结果比较（±s）

表2 头影测量结果比较（±s）

测量项目（°） 治疗前T1 治疗后T2 t值 P值SNA 81.13±2.89 80.86±3.20 0.89 0.383 SNB 76.68±3.36 77.04±3.56 -1.09 0.285 ANB 4.34±2.02 3.65±1.66 3.11 0.004 MP-FH 28.66±4.77 29.30±4.38 -1.06 0.295 U6-SN 65.12±5.07 66.03±6.72 -1.11 0.277 U7-SN 56.88±10.58 56.84±9.05 0.02 0.985

表3 不同发育阶段各组头影测量结果比较（°）

2.4 治疗前后，上颌第一、二恒磨牙间宽度变化，见表4。正畸前后第一恒磨牙间距离平均增加2.95mm，第二恒磨牙间距离平均增加1.63mm，在不同发育阶段差异无统计学意义（P＞0.05），发育阶段为7、8、9 的患者治疗前后上颌第一恒磨牙间的宽度变化差异有统计学意义（P＜0.05），当发育阶段为10 时，牙弓宽度变化无统计学意义（P＞0.05）。

表4 磨牙间宽度测量比较［n=33，（±s）］

表4 磨牙间宽度测量比较［n=33，（±s）］

牙位（mm） 发育阶段 治疗前T1 治疗后T2 P值D（U6-U6） 7（n=9） 56.62±2.40 59.80±3.25 0.005 8（n=12） 55.21±4.16 58.65±4.55 ＜0.001 9（n=9） 54.38±2.24 56.89±2.87 0.001 10（n=3） 54.27±1.19 55.83±2.15 0.133 D（U7-U7） 9（n=5） 60.26±4.21 64.97±4.21 0.054 10（n=3） 61.03±1.56 61.53±1.82 0.082

3 讨论

用口外弓对轻度上颌前突、轻中度拥挤，磨牙远中关系等矫治成功的案例及报道较多，但不同发育阶段的第二恒磨牙受到颊侧远中向的力对其萌出状态的影响报道较少。用口外弓结合固定矫正器可以缩短双期治疗的时间，推磨牙向后的间隙直接被利用，有利于调整上下颌骨关系及尖窝关系，高效率实现矫正目标。

本研究病例的筛选严格按照纳入标准，根据其上颌第二恒磨牙发育状态进行分组。对牙齿发育的研究结果表明，第二磨牙牙冠一般于7～8 岁开始钙化，11～13 岁萌出并逐渐建 ，14～15 岁时牙根发育完成［9］。一般认为，恒牙牙根形成2/3（第8 阶段）时牙齿开始快速萌出，此阶段牙齿多已破龈萌出或位于黏膜下［10］。头影测量结果显示正畸治疗前后SNA 减小，SNB 增大。口外弓每侧力值约为300g（小于抑制上颌发育每侧应480g 的力值），戴用10h/d，能起到推磨牙向后的作用，同时把弓丝末端紧贴带环回弯，上牙弓连成一个整体，一定程度上抑制了上颌的生长［11-12］。由于研究对象处于青春期，下颌在正畸过程中自由向前生长，表现为SNB 轻微增大。虽然SNA、SNB 的变化无统计学意义，但正畸治疗前后ANB 减小，差异有统计学意义，表明上下颌骨相对位置关系得到改善。

第二恒磨牙未萌的患者，单纯使用口外弓结合颈带推磨牙向后，双侧上颌第一恒磨牙明显有远中移动且伸长［13］。结合固定矫治器后，这种影响将会部分或全部消除。刘茜［14］等报道，第二恒磨牙的萌出状态对口外弓推上颌第一磨牙向后的速度和倾斜度有影响。在本研究中，各发育阶段的上颌第一恒磨牙牙体长轴在治疗结束后U6-SN 基本维持原来角度，对于第二恒磨牙已萌出组（发育阶段为9、10），治疗结束后U7-SN 轻度向远中倾斜，两组间差异无统计学意义。对于推磨牙向后的速度的影响，本研究尚未进行。

Luca［15］对牙弓宽度测量的Meta 分析得出：上颌第一磨牙近中颊尖的距离参考范围48.0～54.4mm，与资料基本相符。牙胚发育阶段为7、8、9 时，U6-U6间的距离在治疗前后差异有统计学意义。这可能是因为口外弓初戴时通常调整一侧内弓比口外弓管宽3mm左右，所以磨牙受到颊侧向后的推力，磨牙沿着牙槽弓远中移动同时起到了轻微的扩弓效应。上颌宽度的增加有助于解除对下颌的限制，诱导上下牙弓匹配并稳定下颌颌位［16］。正畸治疗对发育阶段为9、10 两组患者U7-U7 间宽度的影响均不大。

治疗结束后上颌第二恒磨牙已萌的28 例患者中，约有18%的患者，出现上颌第二恒磨牙偏颊侧倾斜，倾斜程度在 0.5～2 mm 之间（第一恒磨牙远颊尖与第二恒磨牙近颊尖间沿牙弓方向的距离）。本研究中未观察到第二恒磨牙锁 、阻生等，建议后续研究可以增大样本容量。国内外学者在运用不同矫治方法推磨牙向后过程中均发现了第二恒磨牙颊倾［17-18］。黄颖荷［19］等研究16 例第一恒磨牙远移患者，25%的第二恒磨牙出现锁 ，高于未经正畸治疗的对照组。由于牙齿移动存在界限，磨牙远移必然导致后牙段拥挤的产生，后牙减数是创造间隙解除拥挤的方法之一。有学者建议，对于磨牙远移的病例，在把控好适应证的前提下拔除第二恒磨牙或第三恒磨牙有助于减少牙弓后段的拥挤及并发第二恒磨牙错 的可能［11，14，20］。在临床中，若发现第二恒磨牙颊倾、锁 等倾向，应及时对第二恒磨牙粘贴颊面管进行纠正。

在第一恒磨牙远移过程中，第二恒磨牙牙胚会发生远中漂移，包括本研究在内的许多文献均观察到了这个现象［17-18］。有研究认为可能是后推力以及邻牙间纤维及牙龈组织共同作用的结果［18-21］。目前尚不清楚牙胚远中漂移的速度，及造成磨牙阻生可能性的大小［22］，由于上颌第二恒磨牙阻生在临床上较为少见［23］，相关研究报道较少，有待进一步的探究。磨牙远移过程中牙根与远中恒牙胚接触的几率可能增大。近年报道了一例严重的家族性牙发育不全患者，口外弓磨牙远移后，第二恒磨牙出现了阻生及第一恒磨牙严重的牙根吸收［24］。临床上需注意观察，也应警惕可能存在的风险。

综上所述，用口外弓结合固定矫治器矫治安氏II类错 畸形简便有效，在患者良好配合下可以显著改善上下颌位置关系。在青少年轻度前突或轻中度拥挤的患者，口外弓颊侧推磨牙向后的力在有效控制下，对不同发育阶段第二恒磨牙萌出不会产生不利影响。