左心房心外膜脂肪组织对急性非瓣膜病心房颤动患者电复律后复发的影响

符霞 沈才杰 陆曹杰 张丹 孙立勤

CHA2DS2VASc 评分除可评价非瓣膜病心房颤动（房颤）患者血栓栓塞风险外，还与房颤的进展及药物复律后复发有关［1-2］。前期研究已证实CHA2DS2VASc评分可作为持续性房颤（PeAF）患者胺碘酮电复律后房颤复发的独立危险因素［2］，其原因可能在于CHA2DS2VASc 评分内因素可参与复律后左心房电解剖重构［3-4］。多项研究表明，左心房（LA）心外膜脂肪组织（EAT）与房颤触发及维持密切相关，而LAEAT 这种致病效应可能并不依赖于CHA2DS2VASc 评分［5-6］。本文探讨CHA2DS2VASc 评分0～1 分急性非瓣膜病心房颤动（ANVAF）患者LA-EAT 对电复律后复发的影响，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2015 年1 月至2019 年6 月宁波市镇海区人民医院及奉化区人民医院接受电复律的ANVAF 患者180 例，男75 例，女105 例；年龄35～73 岁，平均年龄（55.25±9.83）岁。ANVAF 指房颤首次发作、阵发性房颤发作期、PeAF 或永久性房颤发生快速心室率和症状加重。排除标准：（1）严重的器质性心脏病，包括先天性心脏病、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、急性冠脉综合征及瓣膜性心脏病；（2）严重肝、肾功能不全；（3）年龄＞80 岁，（4）甲状腺功能亢进；（5）抗凝禁忌证；（6）既往有干预左心房手术病史；（7）洋地黄中毒；（8）严重低钾血症；（9）病态窦房结综合征及高度房室传导阻滞。

1.2 方法 （1）电复律前一般临床资料评估：所有患者行电复律前签署知情同意书，评估指标包括监测心室率、血压、血氧饱和度，房颤类型，持续时间，病程，体重指数（BMI），CHA2DS2VASc 评分，12 导体表心电图（ECG）检查记录平均心室率、f 波粗细（粗颤f 波指ECG 的V1 导联上房颤f 波平均振幅≥0.2mV，而平均振幅＜0.2mV 则为细颤f 波）；实验室指标包括血红蛋白、肾功能；服药情况包括ACEI/ARB、抗心律失常药物（AAD）、他汀类药物及饮酒史。除血流动力学不稳定患者需急诊电复律外，持续时间不确定或≥48h 的ANVAF 患者，择期电复律前接受至少3 周华法林标准化抗凝治疗，并经食管超声心动图（TTE）排除腔内血栓。（2）电复律：予地西泮10～20mg 静脉推注，患者镇静状态下，初始设置除颤仪双向150J 1次，根据EC 成功与否及生命体征变化决定是否进行第2 次除颤，第2 次除颤增加复律电量至200J，必要时改变电极板位置及静脉注射胺碘酮后行电复律。（3）LA-EAT 体积测定：复律后第1 天应用64 层多排螺旋CT（日本东芝公司及德国西门子公司）测定LA-EAT体积。静脉注射非离子对比剂碘帕醇（370mg I/ml）50ml 后，扫描时处于屏气状态，从肺静脉及LA 顶部为扫描起点，扫描层厚0.5mm，球管压120kV，管电流280～320mA，使用自带工作站重建影像，人工逐层标记出心外膜，剔除二尖瓣环前的左室周EAT、右肺上静脉周1cm 外右房及冠状窦下缘以下的EAT，剩余部分即为LA-EAT，设定-200～-50HU 的CT 值为脂肪组织。将LA-EAT分成6个区域（见图1A、B）：后壁（PW）（左界为左上肺静脉下缘与左下肺静脉下缘向内1cm，右界为为右上肺静脉下缘与右下肺静脉下缘向内1cm，上界为上肺静脉内1cm 出下缘连线，下界为下肺静脉内1cm 出下缘连线）、前壁（AW）（右界为右上肺静脉下缘中点至二尖瓣环前壁，左界为经左心耳底部右缘连接顶部线及二尖瓣环前壁，上界上肺静脉最前缘，下界二尖瓣环）、顶部（RLF）（前后界分别为上肺静脉最前缘与最后缘间连线区域，左右界分别为左肺静脉与右肺静脉内1cm）、底部（BLA）（上界为下肺静脉下缘，下界二尖瓣环后壁，左右界分别为对应下肺静脉与二尖瓣环交界处），间隔部（左界为前壁右界，右界为右肺静脉外缘连接处，上界为前壁线前缘，下界为二尖瓣环），剩余区域为左心耳+左侧壁，收集LA-EAT 总体积及各区域体积数据（见图1C）。

1.3 随访 复律后所有患者接受24h 心电与血压监护，如无禁忌证，复律后接受β 受体阻滞剂或胺碘酮口服治疗，于第1、7 天及第3 个月进行24h 动态心电图（Holter）检查明确是否复发房颤。复律后即刻开始接受4 周抗凝治疗，4 周后如房颤仍持续存在，继续标准化抗凝治疗，如维持窦律，则使用抗血小板聚集药物治疗。于3 个月随访终点行超声心动图检查，获取左房内径（LAD）及左室射血分数（LVEF）。

图1 LA-EAT与CT影像图

1.4 统计学方法 采用 IBM SPSS25.0 统计软件。正态分布计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析（One-Way ANOVA），两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以%表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验。采用多因素logistic 回归模型分析ANVAF 患者电复律后复发的危险因素，变量进入标准0.1，排除标准0.2，计算比值比（OR），以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间电复律前后一般临床资料比较 第1 天复发13 例（7.22%），第7 天复发45 例（25.00%），第3个月复发101 例（56.11%），其中CHA2DS2VASc 评分1 分患者105 例（58.33%），包括75 岁＞年龄≥65 岁20 例（19.05%）及女性85 例（80.95%），137 例（76.11%）PeAF，6 例（3.33%）行急诊电复律，40 例（22.22%）及137 例（76.11%）复律后分别服用β 受体阻滞剂及胺碘酮。复发组病程、BMI、平均心室率、7d 复发房颤及LA-EAT 体积均高于对照组（P＜0.05），见表1、2。

表1 两组电复律前临床资料比较（±s）

表1 两组电复律前临床资料比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

指标 复发组（n=101） 对照组（n=79） P值年龄（岁） 53.96±11.47 56.83±7.76 ＞0.05 75岁＞年龄≥65岁［n（%）］ 10（9.91） 10（12.66） ＞0.05女性［n（%）］ 49（48.51） 36（45.57） ＞0.05 PeAF［n（%）］ 79（78.21） 58（73.42） ＞0.05病程（年） 4.97±2.56* 3.52±1.70 ＜0.05 BMI（kg/m2） 26.93±4.86* 24.25±3.54 ＜0.05急诊电复律［n（%）］ 4（3.96） 2（2.53） ＞0.05 CHA2DS2VASc（分） 0.58±0.50 0.59±0.50 ＞0.05平均心室率（次/min） 136.45±16.77* 124.65±18.98 ＜0.05粗颤f波［n（%）］ 40（39.60） 42（53.16） ＞0.05血红蛋白（g/L） 136.34±14.67 134.45±13.56 ＞0.05血肌酐（μmol/L） 86.56±15.67 84.33±14.67 ＞0.05 β受体阻滞剂［n（%）］ 41（40.59） 35（44.30） ＞0.05非二氢吡啶类钙通道阻滞剂［n（%）］ 20（19.80） 18（22.78） ＞0.05胺碘酮［n（%）］ 28（27.72） 21（26.58） ＞0.05他汀类药物［n（%）］ 9（8.91） 5（6.33） ＞0.05饮酒史［n（%）］ 31（30.695） 26（32.91） ＞0.05睡眠呼吸暂停综合征［n（%）］ 9（8.91） 7（8.86） ＞0.05

表2 两组电复律后临床资料比较［n（%）］

2.2 两组间LA-EAT 体积比较 复发组LA-EAT 体积明显高于对照组（P＜0.05），复发组侧壁+左心耳、前壁、后壁及顶部区域LA-EAT 体积均高于对照组（P＜0.05），两组间隔及底部区域LA-EAT 体积差异无统计学意义（P＞0.05）。复发组及对照组后壁和顶部区域LA-EAT体积均高于其他区域（P＜0.01），两组后壁与顶部区域LA-EAT 体积差异无统计学意义（P＞0.05），两组侧壁+左心耳区域LA-EAT 体积均高于前壁、间隔及底部区域（P＜0.05），见表3。

表3 两组LA-EAT体积比较［cm3，（±s）］

表3 两组LA-EAT体积比较［cm3，（±s）］

注：与组内其他区域比较，#P＜0.01，与前壁、间隔及底部区域比较，##P＜0.05

指标 复发组（n=101） 对照组（n=79） P值LA-EAT体积 47.45±14.94 35.66±11.56 ＜0.01侧壁+左心耳 9.72±3.27## 7.73±2.22## ＜0.01前壁 3.57±1.76 2.36±1.51 ＜0.05后壁 14.42±4.52# 10.01±2.77# ＜0.01顶部 14.48±3.01# 9.89±2.88# ＜0.01间隔 3.08±0.79 3.13±1.51 ＞0.05底部 2.20±0.49 2.27±0.55 ＞0.05

2.3 ANVAF 患者电复律后复发危险因素分析 纳入病程、BMI、平均心室率、7d 复发房颤、LA-EAT 体积及粗颤f 波，二元logistic 回归分析示：LA-EAT 体积（OR=2.25，95%CI 1.61～4.33，P＜0.01）及7d 复发房颤（OR=1.34，95%CI 1.09～2.92，P＜0.05）是预测CHA2DS2VASc 评分0～1 分ANVAF 患者电复律后复发的独立危险因素，见表4。

表4 logistic回归分析ANVAF患者电复律后复发的危险因素

3 讨论

在《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》中指出，对于伴有严重血流动力学障碍或旁路前传伴快速心室率的房颤患者首选急诊电复律，对于有症状PeAF 及部分PAF 患者可考虑择期电复律［7］，尽管电复律可使75%～87%患者成功转复窦律，但短期内复发率仍较高（4 周内复发率57%～63%）［8-10］，而复律后合理的AAD 维持治疗可提高电复律后短期及长期窦律维持率。Yamase 等［11］发现PeAF 患者在胺碘酮维持治疗后可于3 个月达到35%患者维持窦律，50%患者于平均随访147 个月后仍可维持窦律。最近一项关于胺碘酮与电复律转复成功率关系的荟萃分析指出，无论在电复律前还是电复律后使用胺碘酮，均可提高电复律后的短期（RR=1.22）及长期（13 个月，RR=4.39）维持窦律水平［12］。相比前述研究结果，本资料中22.22%及76.11%患者复律后服用胺碘酮及β 受体阻滞剂前提下，第1、7 天及3 个月分别7.22%、25.00%、56.11%复发率尚可被接受。本资料中CHA2DS2VASc 评分1 分患者占58.33%，持续性房颤比例达76.11%，除年龄、女性因素外，饮酒史、睡眠呼吸暂停综合症、BMI 增高为潜在引起房颤进展的原因［13］，同时提示部分CHA2DS2VASc 评分0～1 分房颤患者需考虑积极抗凝治疗［14］。

本资料显示，复发组BMI 高于对照组（P＜0.05），LA-EAT 体积而非BMI 是引起CHA2DS2VASc 评分0～1分ANVAF 患者电复律后复发独立危险因素，提示LA-EAT 较其他内脏脂肪组织对房颤进展的影响存在本质差异［15］。LA-EAT 可分泌产生多种炎性因子、生长因子等生物活性因子参与LA 心肌组织电解剖重构［16］。Tousoulis 等［15］发现在LA 扩大伴左心耳收缩功能下降房颤患者中，C 反应蛋白水平与房颤持续时间呈正相关。进一步有研究证实，LA-EAT 体积大小与加剧心肌纤维化程度、引起及维持房颤及预后相关［17］，LA-EAT 体积增加可使房颤患者LA 组织细胞出现超微结构异常，伴有LA 容积及细胞外基质的增加，传导速度减慢及异质性传导使折返易于发生和维持［18］，而这种效应在电复律早期复发中便可出现。本资料中以LAD 及ECG 中的除颤f 波程度作为临床中常用评估LA 纤维化程度指标，但在LA-EAT 作用引起LA 纤维化程度中的可信度并不理想。Batal 等［19］发现食管与LA 后壁间LA-EAT 厚度可预测房颤负荷量。本资料显示，电复律后复发患者LA-EAT 体积以后壁及顶部最大，与Batal 等研究涉及的LA-EAT 区域存在空间重叠性，侧壁+左心耳区域LA-EAT 体积仅次于后壁及顶部，上述区域均已被证实与房颤触发及维持相关［20］，可见上述区域LA-EAT 体积分布特点也同样与电复律后房颤复发密切相关，导致LA 纤维化可能占主导地位。

本研究的局限性：（1）随访时间较短的回顾性研究；（2）64 排CT 的分辨率可能影响LA-EAT 体积测定精确度；（3）入选CHA2DS2VASc 评分0～1 患者作为研究对象，虽有利于削弱常见引起房颤发生的危险因素干扰，但也使研究结果的适用人群较为局限。