一例急性移植物抗宿主病皮肤损伤Ⅳ级的护理

谭彩凤

（广州医科大学附属第一医院，广东 广州 510120）

急性移植物抗宿主病(acute graft versus host disease，aGVHD)是异基因造血干细胞移植后患者死亡的主要原因[1]。aGVHD(＜100 d)的临床表现是一种急性炎症反应的阶段，一般掌跖部位首先出现红斑，类似日晒伤反应，或是湿疹样或多形红斑样疹，皮疹逐渐累及全身，出现弥漫性红皮病或中毒性表皮坏死松解症(TEN)、Stevens．Johnmn综合征(SJS)等症状，伴瘙痒、脱屑，其中IV级[2]为皮损累及范围＞50%，且伴有水疱、大疱、表皮松解甚至出现全身红皮病或TEN样的表现[3]。根据皮肤的受累面积及水泡、大疱的情况可把皮疹的严重程度分成4级，详见表1。黏膜亦常受累，常表现为口腔红斑、糜烂溃疡、干燥、疼痛等。眼部、口腔及外阴受累可表现为结膜炎、口腔溃疡、外阴溃疡等[4]。

表1 急性移植物抗宿主病的皮肤表现分级

1 病例介绍

患者，男，24岁，2018年1月临床诊断“急性淋巴细胞白血病”。经VDCLP，CAM，HD+MTX+PEG，CVMP四期方案化疗后，于9月9日及11日回输供者的外周血干细胞共325ml。12月20日骨髓检查图文报告提示复发，予干扰素等对症治疗后出院。2019年1月4日，患者出现面部皮肤红肿，无瘙痒，1月6日入院患者眼睑红肿流泪，伴有脓性分泌物，口腔多发性溃疡，躯干、四肢、头面部等遍布红色皮疹，伴全身表皮疼痛，无瘙痒，逐渐加重并融合成片，严重时全身散在大小不一的水泡，局部溃破，小水泡主要集中在双手背及前臂处和躯干部位，大的水泡主要集中在双小腿处，最大的水泡直径可达8cm。根据表1患者全身广泛红斑丘疹伴大水泡或皮肤剥脱（TEN表现）考虑为Ⅳ级急性移植物抗宿主病的皮肤表现。

2 护 理

2.1 保护性措施

患者全身散在大小不一的水泡，渗出，预防感染是首要措施，将患者安置在单间，限制探视人员，对病房环境及物体表面清洁和消毒包括床栏、床旁桌、呼叫铃、门把手、床旁椅、遥控器及窗帘等[5]。每日更换无菌衣物、床单、被枕，及时更换被污染的被服，患者更换的被服用黄色塑料袋独立包装送洗，再送供应室高压灭菌，操作者要戴口罩、帽子、穿隔离衣。病室每日早晚通风1 h，保持室温在22～25℃，湿度40～50%，降低患者的感染机会。

2.2 皮肤的护理

2.2.1 皮疹护理

每班评估患者全身皮肤黏膜，会阴皮肤，眼睑肿胀情况、流泪及分泌物颜色及量，口腔黏膜溃疡白斑、口气等，皮疹颜色、完整性；皮疹的发展速度及伴随症状，有无新发水泡、大小，颜色等，注意做好记录。注意与药疹相鉴别。保持床单整洁干燥，无皱褶、无碎屑，每日温水擦洗无溃破的皮肤，忌用肥皂热水，穿棉质、宽松、便于穿脱的衣服可减少对局部的刺激和摩擦。

2.2.2 水泡的护理

根据患者皮疹、水泡分布情况，分区域皮肤护理是重点内容，水泡在直径1 cm以下不予特殊处理，但这类水泡在双手背，容易因吃饭、上厕所洗手等损伤水泡，又因睡眠躯干水泡受压，因此，这区域是保证水泡完整性而制定护理措施。对下肢的大水泡（直径＞1 cm）难以自行吸收而未破的部位，用生理盐水棉球擦拭后，予Ⅲ型安尔碘（有效碘含量：0.45～0.57% w/v，醋酸氯己定含量：0.09～0.11% w/v）棉球消毒[6]，在水泡的下方用无菌注射器穿刺并吸出水泡内全部液体，护理重点要保留表皮完整，可保护创面形成湿性愈合环境，阻断外界细菌与创面接触，促进愈合。予医用凡士林纱布外敷，预防敷料与皮肤黏连，用无菌大纱布覆盖，外用绷带适当固定。形成水泡并破溃时，用生理盐水棉球擦拭后，予Ⅲ型安尔碘消毒待干，用棉球轻轻将表皮展开覆盖创面，预防创面感染，外敷医用凡士林纱布加无菌纱布包扎，有黄液时予百多邦外涂。针对患者大水泡在下肢，避免走动破损水泡。

2.2.3 口腔、眼部及会阴护理

①每日2次口腔护理，擦洗动作轻柔，指导患者使用口腔护理液加强漱口，及时取分泌物做细菌及真菌培养，以便对症处理。护理中发现，患者口腔感染白色念珠菌形成白斑，用无菌棉签将分泌物及假膜轻轻拭去，再以制霉素(50万单位：粒)10粒加入生理盐水5 ml混合在溃疡面涂抹，症状消失。患者主诉口腔疼痛致张口困难，予生理盐水或维生素E湿润嘴唇，予0.5%利多卡因20 ml含漱以达到止痛的效果。②白天用生理盐水棉签擦洗眼睑，有分泌物后予氧氟沙星滴眼液滴眼，夜间用红霉素眼膏涂眼。③每次大小便后用温开水清洗会阴部，每日抹洗外生殖器1次。为避免阴囊皮肤破损，暂不穿内裤，采用凡士林纱布将睾丸、阴茎轻轻包裹，防止粘连，因此患者会阴部皮肤无破损，有效防止感染。

目前在临床上对于aGVHD的治疗，除基础免疫抑制剂环孢素或他克莫司外，激素目前仍是一线治疗药物[1]。因此要做好皮肤变薄、皮肤萎缩、毛细血管扩张等护理。

2.2.4 静脉通道的护理

保持输液静脉通畅是保证患者用药的主要途径，由于患者有严重aGVHD皮肤表现，静脉穿刺及固定十分困难，为了避免反复穿刺加重皮损及增加患者痛苦，评估患者病情及治疗方案后，由采用浅静脉留置针改为B超引导下上臂置入中心静脉导管PICC（带延长管）。规范维护PICC，保证导管通畅，将常规换药中的75%酒精和2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液改成生理盐水和Ⅲ型安尔碘，可以减少刺激，减轻病人的疼痛。固定时用无菌纱块垫在导管和皮肤之间，多层无菌纱块环形包裹手臂用胶布固定，延长管C字反折后用3M弹力胶布固定。最后用弹力绷带或网套加以保护，松紧度适宜。切忌将胶布贴在皮肤上。PICC置管24 h内更换敷料，之后隔一天维护一次，如松脱、污染等随时更换。护士应指导患者输液中转身及活动要保证输液管留有足够长度，避免扯出导管。加强观察管道固定情况。

2.2.5 心理疏导和疼痛护理

急性期患者身体样貌发生巨大变化，针对患者很想摆脱Ⅳ皮肤反应，又不知所措的无能为力的情绪，实施针对性的心理疏导，对消除患者的心理恐惧和患者的恢复有良好的促进作用。专科护士每日为患者提供20～30 min的咨询时间[7]，耐心回答患者的疑问，向患者及其家属详细介绍疾病相关知识及注意事项，护士们利用工作中与患者接触的时间增加交流的机会，对患者微小的情绪放松都给予表扬。通过语言交流和观察患者的面容、体态、各项生命体征等客观表现，采用数字或面部表情疼痛量表进行评估，耐心解析疾病的进程以及各项操作的目的，使患者增强信心及对疼痛的忍受力。因疼痛影响睡眠者，按医嘱予以镇痛安眠药物，合理安排各项操作的时间和频率，减少对患者的刺激，也用一些非药物的方法，如播放音乐、呼吸调整、分散注意力等。

2.2.6 饮食护理

患者全身的水泡，渗出，丢失大量体液、电解质、蛋白质等，加上口腔溃疡致使进食减少，指引患者用吸管吸食高蛋白、高热量、高维生素的经高温消毒的温凉流质饮食，禁食刺激性食物如酸、辣的食物，通畅的静脉通道及时补充机体所需营养。

3 小 结

急性移植物抗宿主病皮肤损伤Ⅳ级，预防感染是重点，有针对性的对皮肤皮疹和水泡分区域实施护理措施是关键点，本案例患者的皮肤损伤经有效的治疗及护理后得到有效控制，未出现大面积皮肤剥脱，住院7天后无再新发水泡，10天后全身皮肤红疹逐渐消退、水泡吸收，最终皮肤散在色素沉着伴表皮脱屑，疼痛减轻，能全程配合治疗，期间生命体征平稳，无发热，无感染发生。

在异基因造血干细胞移植后aGVHD的最常见皮肤损害，应该前瞻性做好健康宣教，指导患者学会自我观察，注意自身皮肤变化，留意耳后、手掌、脚掌、头面部等皮肤的感觉和变化，掌握疾病变化的进程，减少病人焦虑、不安的情绪发生，以便早期发现及时处理，配合治疗，以达到早日康复的目的。