胫骨横向骨搬移治疗老年足部慢性溃疡的疗效观察

杨开波，蒋铁军，陈 乐，姚 力，梁谋惠 (阳西县人民医院，广东 阳江 529800)

足部慢性溃疡是指发生在下肢深达真皮且可能到达皮下脂肪或更深组织的表皮破坏。在全球范围内，足部溃疡问题日益严重，已经成为重大的医疗保健负担。约90%的足部溃疡是静脉性、动脉性和神经性溃疡。在一项调查研究中，德国创伤治疗人员报告了超过31 000例患者发生慢性足部溃疡的病因，结果发现，静脉功能不全、动脉功能不全和混合性动静脉功能不全分别占慢性溃疡的48%、15%和18%[1]。目前临床上治疗慢性溃疡的方法多样，包括加压疗法[2]，血管活性药物(包括芦丁、芸香苷)[3]及流变学药物(阿司匹林、己酮可可碱)[4]治疗，以及清创术及抗感染治疗[5]，然而上述方法，仅仅可以改善血流、修复局部组织，无法消除病因，达到满意的治疗效果。胫骨横向搬移技术是治疗下肢慢性溃疡的新方法，其作用机制为促进下肢新生血管的新生，据报道，胫骨横向搬移技术在治疗慢性糖尿病足溃疡中取得了较为满意的效果[6]。本文探讨了胫骨横向搬移技术治疗老年慢性足部溃疡的疗效，旨在为老年慢性足部溃疡的临床治疗提供一定的参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2018年1月～2018年8月于我院接受诊治的慢性足部溃疡的老年患者12例为研究对象；年龄60～74岁，平均(67.2±4.2)岁；病程6～26个月，平均(16.2±6.2)。导致慢性溃疡原因：糖尿病足9例，创伤后创面感染不愈2例，脉管炎1例。纳入标准：①经下肢动静脉彩超确认存在下肢血液循环不良患者；②下肢存在深达真皮或者更深的表皮破坏，且病程超过3个月。排除标准：①3个月内发生过心脑血管意外；②心肺功能较差，无法耐受手术患者；③存在较为严重的凝血功能障碍；④存在局部或者全身性感染；⑤肝肾功能欠佳者；⑥患有免疫性疾病，长期服用激素的患者。

1.2术前准备:合并糖尿病的患者给予长效胰岛素1支/d及3次/d注射短效胰岛素，将血糖控制在餐前6～8 mmol/L、餐后8～10 mmol/L；根据患者感染指标使用抗生素；对于创面坏死组织较多者，术前行清创术；术前行下肢动静脉彩超，明确下肢血管情况。

1.3手术方法:标记拟截骨的位置与大小，于小腿前内侧标记一长约12 cm的弧形切口；常规消毒铺巾后，沿着标记的弧形切口切开皮肤全层，切开骨膜，将骨膜与皮肤一同向外剥离，切忌皮下分离以避免皮肤坏死；用微型截骨器在截骨的边缘钻孔，后在截骨块中心处植入2枚3 mm 搬移外固定不锈钢针以搬移骨块，用骨刀沿钻孔凿开搬移骨块，此过程注意避免过多的损伤骨膜。在截骨块的上下两侧植入3枚 4 mm 的外固定不锈钢针，钢针要穿过胫骨两侧骨皮质，接着安装胫骨横向骨搬移装置并注意防止松动，最后逐层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，用75%乙醇消毒皮肤后辅料包扎，术后应用负压封闭引流进行处理[7]。

1.4术后处理:对合并有感染的患者，术中及术后可根据感染指标及患者临床表现应用抗生素控制感染，若术后第 3～5 天外固定架安装处未见明显水肿及渗出，则可开始调节外固定骨搬移架进行骨搬移，每日向外搬移骨1 mm，分3次完成，调节2周后开始逆向搬移，速率同上，2周后骨块归位，返院复查。期间外固定装置针口处应用 75%乙醇消毒，无渗血后每3天换药一次；所有足部溃疡处均予生理盐水冲洗，若患者疼痛不明显，可尝试剪除坏死组织，用浓度为0.1%的乳酸依沙吖啶纱布湿敷创面，之后每日换药，直至坏死组织消失，若新鲜肉芽组织完全覆盖创面，可改用碱性成纤维细胞生长因子或者表皮生长因子等促进创面愈合；如患足部敏感，疼痛剧烈，则不行物理清除，改用水凝胶敷料化学清创，为保护创面，在换药时严禁使用双氧水，所有患者均被要求加强营养，戒烟戒酒，合并糖尿病的患者术后仍按术前方案控制血糖。

1.5观察指标:统计术后患者的溃疡愈合率，比较术前1天与术后第30天的足背部皮温、血清感染相关指标，即C-反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)、白细胞计数(WBC)、踝肱指数。创面愈合标准为溃疡表面愈合良好，局部无感染，无水肿，创面干燥，无渗液、渗血。

2 结果

12例患者中，慢性溃疡愈合11例，1例保肢失败后截肢，愈合率为91.7%，愈合时间为12～18周，平均愈合时间为(13.2±1.3)周。术前1天与术后第30天的足背部皮温、CRP、ESR、WBC及踝肱指数均得到改善，其中炎性反应指标的改善尤其显著。详见表1。

时间足背皮温(℃)CRP(mg/L)ESR(mm)WBC(×109/L)踝肱指数术前1天29.2±1.372.1±29.268.2±12.113.2±4.20.51±0.12术后第30天31.4±2.252.2±22.320.3±5.38.3±3.20.87±0.17t值2.1123.2275.2252.9822.278P值0.0350.0060.0000.0100.026

3 讨论

在足踝部，仅足跟部的皮下脂肪组织较多，大部分区域皮下脂肪组织较少，易因磨损、外伤造成组织缺损且难以直接修复[8]。足踝部的血供来自胫前及胫后动脉的终末支，交通支及吻合均少而小，尤其是老年人，一旦发生血管损伤，局部组织极易发生缺血，从而引起组织坏死，造成慢性炎性反应[9]。传统的治疗方法均为改善局部血流状况，其治疗效果有限。而胫骨横向搬移技术可促进新生血管的形成，从而从根本上恢复足部血流供应，促进溃疡愈合[10]。

胫骨横向搬移技术的理论基础为“Ilizarov张力-应力”法则，即生物组织被缓慢牵拉时会产生一定的张力，可刺激组织再生和活跃生长[11]。Ilizarov 等在研究犬腿牵拉成骨实验时发现，在截骨牵拉区域，有大量新生微血管出现，从而为新的骨组织形成奠定基础，通过血管造影亦证实了截骨牵拉区新血管的形成与微循环的重建[12]。另有研究发现，在骨搬移的7～12 d新血管的生成最为活跃，缓慢牵拉形成的张力，有效刺激了细胞的再生功能，局部血管、骨、肌肉及神经组织得以再生，从而使足部慢性溃疡得以修复[13]。

本研究中，12例慢性足部溃疡的老年患者均接受了胫骨横向搬移治疗，溃疡愈合11例，愈合率为91.7%。术后30 d的足背部皮温、血清炎性反应相关指标(CRP、ESR、WBC)、踝肱指数较术前1 d改善明显，其中血清炎性反应指标下降尤为显著，表明在胫骨横向搬移术后，局部慢性炎性反应得以控制，皮温上升及踝肱指数上升表明局部血管、神经以及组织均得到有效改善。然而胫骨横向搬移技术亦存在一定的不足[14]，首先是手术创伤较大，对于全身状况无法耐受手术者或营养不良患者无法接受该治疗方式；其次是费用较高，对于患者及家属的负担较重；还有调节骨搬移速率的过程较为复杂，需要家属的高度配合，对于患者依从性要求较高[15]。

然而，作为一种治疗慢性足部溃疡的全新方法，胫骨横向搬移技术具有较高的治愈率，治疗效果确切，值得临床推广。但是如何选择最佳的搬移时间、搬移速率以及如何减少手术创伤，仍需进行进一步的研究。在本研究中，随访时间较短，对于胫骨横向搬移术的远期预后与复发率未行统计，需行进一步的研究。