手法复位外固定联合中药外用治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折对预后结构及功能重建的影响

谢绍权 叶庭威 叶庭芬

暨南大学附属口腔医院(佛山市顺德区大良医院)中医骨科，广东佛山 528300

早在我国古代，中医学已对肱骨髁上骨折有所了解，并随着历程进展积累了丰富的经验[1-2]。中医骨科具有内病外治和动静结合的特色，手法复位外固定联合中药外用治疗肱骨髁上骨折具有独特优势[2-6]。目前，有关中医学治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的临床研究却寥寥无几。为此，我院开展本研究，旨在通过循证医学研究方法探讨手法复位外固定联合中药外用治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折对预后结构及功能重建的影响，为临床治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经过暨南大学附属口腔医院伦理委员会批准。根据意向性原则（intention-totreat，ITT），选取2018年1～6月我院新诊断GartlandⅡ型肱骨髁上骨折患儿120例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组60例。观察组均为闭合性骨折；男37例，女23例；合并伤：神经损伤6例，血管损伤9例；患侧：左28例，右32例；年龄2～12岁，平均（6.6±2.8）岁。对照组均为闭合性骨折；男38例，女22例；合并伤：神经损伤5例，血管损伤10例；患侧：左27例，右33例；年龄2～12岁，平均（6.5±2.3）岁。两组患儿一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

参照Gartland J J等[7]研究者制定的肱骨髁上骨折分型中GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的诊断标准。

1.3 病例入选标准

1.3.1 纳入标准 新鲜骨折；符合上述诊断标准；知情并签署知情同意书；近6个月未参加过其他临床研究。

1.3.2 排除标准 开放性骨折；陈旧性骨折；患肢外科手术史；伴有其他系统严重疾病。

1.4 手术方法

对照组行手法复位外固定，手法复位外固定的具体操作步骤如下：均给予静脉复合麻醉，取患儿仰卧位。两助手分别双手紧握钳固定患儿上臂与前臂，术者缓慢牵引使桡偏移位患儿前臂旋后，缓慢牵引使尺偏移位患儿前臂旋前，顺势拔伸牵引矫正重叠移位。术者两手紧握钳固定患儿骨折远近端，自两侧相对挤压，整复遵循桡偏型正常解剖复位，尺偏型矫正成轻度桡偏的原则。术者两手4指紧握钳固定患儿骨折近端，拇指顶住尺骨鹰嘴，肘后推远端向前，骨折近端向后拉，令助手屈曲肘关节，整复骨折前后方移位。长臂石膏托固定。观察组在此基础上给予中药外用，1剂中药外用方（伸筋草15g、透骨草15g、荆芥9g、防风9g、红花9g、千年健12g、刘寄奴9g、桂枝12g、苏木9g、川芎9g）水煎取汁，熏洗患肢，2次/d，连用28d。

1.5 观察指标

两组患儿均获得为期6～8个月的跟踪随访。整复前、整复即刻及整复后6个月行X线片检查，测量患侧携带角和Baumann角，采用携带角和Baumann角对预后结构的情况进行评价[8-9]。整复后6个月采用Flynn肘关节功能评定标准对功能重建的情况进行评价[10]，将功能重建的情况分为4个阶梯或等级，优：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在0°～5°；良：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在5°～10°；可：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能在10°～15°；差：丢失携提角和丢失肘关节伸屈功能大于15°。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.6 统计学方法

所有数据均应用SPSS20.0统计学软件进行处理。计量资料若呈正态分布，组间比较采用t检验，以（）的形式表示；计数资料采用χ2检验，以[n（%）]的形式表示；检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组肘关节功能优良率比较

观察组肘关节功能优良率显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组肘关节功能优良率比较[n（%）]

2.2 两组不同时间携带角比较

整复前和整复即刻，两组携带角比较差异无统计学意义（P＞0.05）；整复后6个月，观察组携带角显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组不同时间携带角比较（）

表2 两组不同时间携带角比较（）

组别 携带角（°）整复前 整复即刻 整复后6个月观察组（n=60） 6.54±2.10 12.71±1.62 12.57±0.59对照组（n=60） 6.67±2.82 12.94±1.79 10.76±0.68 t 0.286 0.737 7.979 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组不同时间Baumann角比较

整复前和整复即刻，两组Baumann角比较差异无统计学意义（P＞0.05）；整复后6个月，观察组Baumann角显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组不同时间Baumann角比较（）

表3 两组不同时间Baumann角比较（）

Baumann角（°）整复前 整复即刻 整复后6个月观察组（n=60） 83.59±4.12 74.57±2.50 74.76±2.98对照组（n=60） 83.30±4.04 74.44±3.11 77.15±3.23 t 0.389 0.252 4.212 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05组别

3 讨论

因暴力或间接暴力因素，肱骨髁的正常解剖结构及其周围组织结构遭到破坏，使得肱骨髁处于一种失稳的状态并且其周围组织结构亦发生病理变化，引起肘内外翻、神经损伤、骨化性肌炎及缺血性肌挛缩等一系列症状或并发症[11-12]。因此，恢复肱骨髁的生物力学和结构稳定性是中医骨科治疗GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的思路。手法复位外固定便是一种符合上述思路的治疗方法，其通过复原肱骨髁的正常解剖结构并加以固定来重新建立肱骨髁的生物力学与结构稳定性，起到恢复肘关节功能、缓解肱骨髁上骨折症状和预防肱骨髁上骨折并发症的治疗效果[13-14]。然而，尽管手法复位外固定能重新建立肱骨髁的生物力学与结构稳定性，在康复阶段中患儿还是受到肌肉萎缩、粘连挛缩、肌间隙粘连及关节囊僵硬等一系列因素影响预后结构及功能重建。这使得手法复位外固定治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的疗效具有巨大不确定性。因此，寻找一种与手法复位外固定具有优势互补的治疗方式来提高小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的疗效，成为了中医骨科探索与实践的方向。

中药外用便是一种与手法复位外固定具有高度优势互补的治疗方式。中医学认为肱骨髁上骨折纳入“筋伤”“痹证”范畴，证属血瘀气滞，筋脉闭阻[15]。本组中药外用组方由伸筋草、透骨草、荆芥、防风、红花、千年健、刘寄奴、桂枝、苏木及川芎10味中药组成，其中伸筋草、透骨草为君，起舒筋通络、滑利关节之功；荆芥、防风、红花、川芎为臣，起活血化瘀之功；千年健、刘寄奴、苏木为佐，起温经通阳、祛风止湿之功；桂枝为使，起引药上行、专行上肢之功。全方共奏通畅气血，舒展经络，温经通络，药证切合，故获良效。因此，手法复位外固定联合中药外用丰富了小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折的治疗措施，其内涵或能改善预后结构及功能重建。

为了更客观地验证手法复位外固定联合中药外用治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折对预后结构及功能重建的影响，采用计数资料χ2检验比较了两组肘关节功能优良率，采用独立样本t检验比较了两组不同时间携带角和Baumann角。结果显示，观察组肘关节功能优良率比对照组高，差异有统计学意义；整复前和整复即刻，两组携带角比较，差异无统计学意义；整复后6个月，观察组携带角较对照组高，差异无统计学意义；整复前和整复即刻，两组Baumann角比较差异无统计学意义；整复后6个月，观察组Baumann角较对照组低，差异有统计学意义。提示，与单纯手法复位外固定比较，在此基础上联用中药外用治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折能改善肘关节功能，减少携带角和Baumann角丢失。

综上所述，本研究探讨了手法复位外固定联合中药外用治疗小儿GartlandⅡ型肱骨髁上骨折对预后结构及功能重建的影响。