超声引导腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜手术后镇痛中的价值研究

张俊繁 蔡雪峰 陈 聪 叶润娣 黄爱群

广东省东莞市塘厦医院麻醉科，广东东莞 523700

妇科腹腔镜手术是一种新型微创手术，可用于卵巢囊肿、盆腔粘连以及子宫肌瘤等，其有助于提高手术治疗效果。腹腔镜手术虽然创伤小，但是患者容易出现术后疼痛综合征，如切口疼痛、肋间疼痛、腹部胀痛等，发生率可高达80%，甚至疼痛程度难以承受，因此为了提高患者满意度，减轻术后疼痛情况，需重视术后镇痛治疗[1-2]。腹横肌平面阻滞是一种将局麻药注射于腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜，从而麻痹正中腹壁神经，有效减轻腹部疼痛感，能够满足患者的术后镇痛要求。因此本文对超声引导腹横肌平面阻滞应用于妇科腹腔镜手术后镇痛的临床效果进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年2月～2019年2月行妇科腹腔镜手术患者60例作为研究对象，将其随机分为研究组与参照组，每组30例，所有患者自愿参与本研究，并签署研究知情协议书，本研究已通过本院伦理委员会审核。纳入标准：（1）符合妇科腹腔镜手术适应证；（2）无麻醉或镇静药物过敏反应；（3）年龄＞18岁。排除标准：（1）有过敏史；（2）凝血功能障碍；（3）腹腔镜手术禁忌证；（4）神经功能异常；（5）合并脏器功能异常疾病。研究组患者年龄23～57岁，平均（36.7±5.2）岁；体重45～69kg，平均（54.28±4.33）kg；已婚育17例，未婚育13例。参照组患者年龄25～56岁，平均（36.6±5.3）岁；体重44～70kg，平均（54.42±4.51）kg；已婚育18例，未婚育12例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

护士嘱咐所有患者手术前 8 h禁止饮水与进食，进入手术室后对其进行血压、血氧饱和度、心电图、脉搏等生命体征监测，给予面罩吸氧，时间为5min；其次给予0.04～0.05mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，H20031037，规格2mL∶10mg），并给予瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20030197，规格1mg）、丙泊酚（广东嘉博制药有限公司，H20051842，规格20mL∶200mg）进行靶控输注，给予0.6mg/kg罗库溴铵（N.V.organon，进口药品注册证号H20140847，规格5mL∶50mg）；瑞芬太尼需控制4～5ng/mL，丙泊酚控制3μg/mL。手术过程中，患者呼气末二氧化碳需维持在35～45mm Hg，稳定麻醉状态后的呼吸频率。参照组患者术后不给予任何镇痛措施。研究组患者在麻醉基础上接受超声引导腹横肌平面阻滞，患者取仰卧位，常规消毒铺巾于术侧腹壁，同时在侧腹壁肋弓下与髂嵴之间置于超声探头，置入深度为4cm，并将探头放置于腹横肌腹、内斜肌、腹横筋膜、腹外斜肌，以保证图像清晰可见；然后进针于腋中线平脐之处，在超声引导下进行平面内穿刺，且在穿刺过程中触及突破感，立即采用超声确定针尖位置，以保证麻醉药物置入腹横筋膜。回抽未见血液，随即给予0.25% 20mL罗哌卡因（广东嘉博制药有限公司，H20173193，规格20mL∶150mg）进行注射，并通过超声观察腹横肌与腹内斜肌之间形成梭形无回声区，且边界清晰。

1.3 观察指标[3]

记录与比较两组患者术后4、12、24h静态与动态评分，采用视觉模拟评分法，观察患者静息状态下与运动状态下疼痛程度，满分10分，分数越低，疼痛程度越轻。比较两组患者不良反应发生情况，例如恶心、呕吐、出血以及感染的情况。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对本研究数据进行分析，计数资料与计量资料分别以百分比（%）、（）表示，并分别采用χ2、t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后不同时间点动态镇痛效果比较

两组患者术后4、12、24h动态疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组不同时间点动态镇痛效果的比较（，分）

表1 两组不同时间点动态镇痛效果的比较（，分）

组别 n 术后4h 术后12h 术后24h研究组 30 2.12±0.57 3.10±0.12 3.20±0.13参照组 30 3.50±0.53 3.76±0.25 4.42±1.05 t 6.195 4.581 8.098 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组术后不同时间点静态镇痛效果比较

两组患者术后4、12、24h静态疼痛评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间点静态镇痛效果的比较（，分）

表2 两组不同时间点静态镇痛效果的比较（，分）

组别 n 术后4h 术后12h 术后24h研究组 30 1.67±0.22 1.86±0.33 2.16±0.21参照组 30 2.36±0.41 2.69±0.45 3.64±0.72 t 4.309 6.227 5.112 P 0.000 0.000 0.000

2.3 两组的不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率的比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜手术是临床广泛应用的新型术式，妇科腹腔镜手术则是应用于临床诊治妇科疾病以及不孕症，常应用于子宫肌瘤、盆腔粘连、输卵管囊肿以及子宫内膜异位等疾病诊治，在腹腔镜作用下，于肚脐建立切口，将连接摄影机的光纤管插入腹部，有助于医生进行临床评估与治疗[4]。其不仅创伤性小，且预后效果良好，能够减少术后并发症，因此被大多数患者选择，然而该手术并不是非常完美，因在探查过程中容易拉扯内部组织，所以大多数患者发生术后疼痛的情况，且无法避免，对此需要对患者进行术后干预，缓解患者疼痛情况，以达到满意的医疗效果[5-6]。

腹横肌平面阻滞是近年来较为新型的麻醉镇痛手段，对人体损伤较轻，无显著副作用，其在人体解剖基础上利用局部麻药对皮部神经支配分布，起到抑制神经的作用，从而达到麻醉与镇痛的效果，在临床手术中颇受好评[6-7]。本研究结果显示，研究组患者术后4、12、24h动态疼痛评分低于参照组，术后4、12、24h静态疼痛评分低于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，超声引导腹横面麻醉在妇科腹腔镜手术中具有显著镇痛效果。由于人体侧腹壁是由腹横肌、腹内斜肌以及腹外斜肌之间的神经筋膜层所组成，在侧腹壁的腹横肌以及腹内斜肌之间的神经筋膜层中，存在支配正中腹壁的神经，所以通过对妇科腹腔镜手术患者进行侧腹壁超声探查，在超声引导下于神经筋膜层注射麻醉药物，从而能够对前腹壁神经产生阻滞作用，为患者提供良好的腹壁镇痛效果，减轻疼痛感[8]。有研究认为[9]腹横肌平面阻滞通过超声引导能够观察到侧腹壁的腹横肌，并确认进针穿刺位置，同时可观察进针方向，有利于纠正，避免出现神经损伤情况，还可观察注射局麻药物后，其作用于组织的分布情况，从而减少并发症的出现，还可以保证皮肤、肌肉以及壁层腹膜的感觉神经受到阻滞，因此患者术后4h静息状态下镇痛效果良好，随着药效长时间挥发与被吸收，镇痛效果稳定。此外，超声引导腹横肌平面阻滞还可对前腹壁的运动神经起到抑制作用，所以患者在咳嗽、翻身以及打喷嚏的情况下不会引起切口或腹部剧烈疼痛，镇痛效果较为稳定，为患者提供良好的术后舒适感，以提高患者的满意度[10-12]。本研究结果显示，研究组不良反应发生率与参照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可知，超声引导腹横肌平面阻滞安全性较高，由于妇科腹腔镜手术患者极易发生术后呕吐、恶心症状，且发生率较高，因此本研究中不接受镇痛干预患者存在少数恶心、呕吐情况，而接受腹横肌平面阻滞患者发生率较低。分析其原因，认为是腹横肌组织区域的麻醉药物阻滞作用集中于腹部，且对患者循环系统、呼吸系统以及植物神经系统影响较小，对其他组织或系统功能无影响，从而减轻麻醉药物引起的不良反应[13-15]，同时在超声引导下进行穿刺，也可避免平面阻滞引发的不良反应情况。

综上所述，对行妇科腹腔镜手术患者采用超声引导腹横肌平面阻滞的术后镇痛效果显著，值得临床推广应用。