分娩镇痛及经阴分娩对产妇盆底组织功能的近期影响的相关研究

王金彩 郭明彩

1.山东省青州市妇幼保健院麻醉科，山东青州 262500；2.山东省青州市妇幼保健院妇产科，山东青州 262500

盆底功能障碍性疾病（PFD）是威胁妇女健康的常见慢性病，严重影响女性的生活质量和心理健康，此病的危害日益受到公众的关注。近年来许多的流行病学调查发现[1-2]，妊娠与分娩是造成产后盆底功能障碍的独立危险因素，特别是第一次妊娠和分娩[3-4]。近些年椎管内阻滞分娩镇痛广泛在临床中用于缓解分娩疼痛，给母婴都带来很多好处。第八版《妇产科学》将分娩镇痛产妇第二产程时间由2h延长至3h[5]。分娩镇痛改善了产妇的产程质量，提高了阴道分娩成功率，但无痛分娩对盆底功能损伤的影响是妇产科医生和孕产妇迫切想知道的。本研究旨在探讨椎管内阻滞分娩镇痛对初产妇产后盆底功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2017年1月～2018年12月在我院经阴分娩的初产妇285例，分成A组（自然分娩组）、B组（分娩镇痛组且第二产程＜2h）、C组（分娩镇痛组且2h≤第二产程＜3h）。纳入标准：单胎，初产，无内、外科合并症，无阴道侧切与助产，三组年龄（25～34岁）、孕周（37～42周）、产妇分娩前体重指数（19～25kg/m2）、第一产程时间（≤24h）、新生儿体重（2500～4000g）等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。排除标准：孕前即患PFD者。分娩后6～8周由固定专人对产妇盆底功能进行检测评估。本研究经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

表1 三组产妇一般资料比较（）

表1 三组产妇一般资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 孕周（周） 第一产程（min） 体重指数（kg/m2） 新生儿体重（g）A组 115 29.17±2.44 38.93±0.08 460.2±8.3 22.4±0.2 3345.68±350.45 B组 100 28.96±2.21 38.89±0.09 471.1±7.2 23.1±0.3 3460.72±348.54 C组 70 28.85±2.89 38.78±1.01 488.3±9.2 22.9±0.5 3398.75±380.02 F 1.025 0.985 2.826 2.124 2.964 P 0.823 0.951 0.524 0.645 0.502

1.2 方法

1.2.1 分娩镇痛 采用连续硬膜外麻醉，穿刺部位L2～3，镇痛液选用0.075%罗哌卡因（AstraZeneca AB，JX20110023）和0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福药业，H20054171）的混合液，PCA间隔10min，每次2mL。于第二产程结束停止用药。孕产妇出现规律宫缩，宫口开大2cm后，B组和C组实施分娩镇痛。自然分娩组（A组）孕妇规律宫缩并宫口开大2cm后入待产室观察产程。各组均按照2014年国际新产程图[6]标准对产程进行观察和处理，记录第一、二、三产程所需时间及产时出血、新生儿体重、新生儿Apgar评分等。

1.2.2 产后6～8周盆底功能综合评估 （1）盆腔器官脱垂分度评定[7]：采用盆腔器官脱垂量化分度（POP-Q）进行评估，采用单育法，由同一位副主任医师完成：在周围安静的环境下，产妇自主排空膀胱后取膀胱截石位平躺在检查床上，消毒会阴部，嘱受试者做Valsalva动作，进行POP-Q定量测定，Ⅰ ～Ⅳ度诊断为盆腔器官脱垂。（2）尿失禁（UI）诊断：采用国际尿失禁咨询委员会尿失禁标准问卷[8]改良的布里斯托问卷（ICIQ-FLUTS），在产妇产后6～8周随诊时，由2名经过专门培训的调查员完成问卷调查，临床查体验证有无尿失禁。（3）盆底功能检测：使用深圳市科瑞康实业有限公司生产的AM1000B神经功能重建生物反馈盆底康复仪对产妇进行产后盆底 功能评估，描记盆底肌电图（sEMG），记录5次快速收缩的平均收缩波幅来评估患者Ⅱ类肌纤维的收缩力度，记录10s持续收缩的收缩波幅的平均值评估Ⅰ类肌纤维的收缩力度，记录60s持续收缩的收缩幅度平均值评估盆底肌的耐力情况。sEMG以微伏（μv）为单位，自动记录检测结果，打印报告。

1.3 诊断标准

1.3.1 POP的标准 采用POP-Q分度：Ⅰ期：脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm。Ⅱ期：脱垂最远端在处女膜平面上≤1cm。Ⅲ期：脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但不大于阴道总长度（TVL）-2cm。Ⅳ期：下生殖道呈全长外翻。

1.3.2 压力性尿失禁（SUI）诊断标准 产妇在咳嗽、大笑、负重、走路等负压增加时漏尿，无急迫漏尿。

1.3.3 盆底表面肌电检测 以10s持续收缩值描记反应Ⅰ类肌纤维的收缩力度；以快速收缩5次，求其平均值（快速收缩值），反应Ⅱ类肌纤维的收缩力度。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS16.0对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验及方差分析，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组产妇盆腔器官脱垂分度（POP-Q分度法）比较

B组盆腔器官脱垂程度较A组减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组盆腔器官脱垂程度较C组减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 三组产妇尿失禁发生率比较

B组与A组尿失禁发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；B组与C组尿失禁发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 产后6周三组产妇POP-Q评分分度及尿失禁发生情况比较[n（%）]

2.3 三组产妇盆底表面肌电位值比较

B组快速收缩值、持续收缩值和耐久收缩值均高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组快速收缩值、持续收缩值和耐久收缩值均高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 产后6周三组产妇盆底肌表面肌电位值比较（，μv）

表3 产后6周三组产妇盆底肌表面肌电位值比较（，μv）

组别 快速收缩 持续收缩 耐久收缩A组 29.69±14.49 19.54±9.07 17.42±7.69 B组 37.10±20.51 22.87±9.49 19.65±8.78 C组 22.78±15.32 15.87±8.65 14.21±7.13 F 12.142 14.346 11.267 P 0.000 0.000 0.000

3 讨论

盆底功能障碍性疾病（PFD）主要包括盆腔脏器脱垂（POP）、压力性尿失禁（SUI）、粪失禁、性功能障碍等。流行病学资料显示，全球高达70%的女性患者有PFD，其中50%的妇女有POP，而中国的POP发生率更高，达到67%以上。妊娠后因为子宫的压迫，同时加上雌激素、孕激素和松弛素的作用，使得盆底组织受压、损伤，分娩使这种损伤加重[9-10]。椎管内麻醉分娩镇痛使盆底组织松弛，宫缩及胎儿头下降所致的盆底损伤减轻。幸吉娟等[11]研究椎管内阻滞用于分娩镇痛对产后早期盆底功能的影响，发现分娩镇痛组的产后早期POP、SUI及盆底功能受损率低于自然分娩组。孙智晶等[12]通过研究得出镇痛是Ⅰ类肌疲劳的保护性因素。然而，Allen VM等[13-14]学者认为分娩镇痛影响宫缩，使第二产程延长从而加重产妇盆腔功能损伤。第二产程时间是盆底疾病的独立因素[15]。妊娠与分娩对盆底组织的损伤与孕妇年龄、BMI、产次、新生儿体重、阴道裂伤、阴道助产等成正相关[16]。本研究三组孕妇的年龄、BMI、产次、新生儿体重、阴道裂伤、阴道助产的差异均无统计学意义，排除了其与盆底组织损伤成正相关的因素，B组盆腔脱垂程度较A组减轻，差异有统计学意义；C组盆腔脱垂程度较B组加重，差异有统计学意义。B组盆底肌持续收缩值和快速收缩值均高于A组，差异有统计学意义。三组尿失禁发生率比较，差异无统计学意义。

PFD的早期表现只是盆底支持组织的生化和电生理改变，随着损伤的进一步发展，才会出现临床症状[17]。有学者通过研究提出，采用肌电图描记法能查出阴道分娩后神经肌肉的损伤程度，即使是无症状产妇的盆底肌受损状况[18]，为临床观察产后盆底组织损伤程度提供可靠的早期证据。本研究中虽然三组SUI发生率差异无统计学意义，但在体现Ⅰ类肌纤维的持续收缩值和体现Ⅱ类肌纤维功能的快速收缩的肌电值上，B组高于A组，差异有统计学意义，B组也高于C组，差异有统计学意义。

分娩镇痛能安全有效的缓解产妇疼痛，但应尽可能避免第二产程的延长，第二产程时间＞2h时对盆底功能的损伤明显加重。

分娩镇痛是安全可行的，我们要继续提高麻醉技术，在分娩过程中选择最佳的镇痛方式、时机及药量，严密观察处理待产孕妇的产程变化，避免第二产程的延长，从而使孕妇既减轻分娩疼痛的同时又减轻盆底组织的损伤。产后6 ～ 8周盆底表面肌电检测可及时筛查出无症状的盆底损伤产妇，为下一步的盆底康复治疗提供可靠数据。