脂肪乳联合碳酸氢钠治疗急性重度有机磷农药中毒的临床疗效

范 杰

内蒙古自治区赤峰市医院，内蒙古赤峰 024000

有机磷农药是我国使用广泛的、用量最大的杀虫剂，有机磷农药中毒是临床常见的农药中毒，出现毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状为主要表现的中毒性疾病，严重者危及生命。有机磷中毒的治疗主要是应用抗胆碱能药物以及胆碱酯酶复能剂，对抗有机磷农药的毒性作用。在治疗中，有报道联合应用碳酸氢钠，有助于恢复胆碱酯酶活性，认为有机磷农药中毒后体内的酸碱环境对胆碱酯酶的活性也有一定的影响[1]。脂肪乳是一种补充营养的药物，为机体补充能量，有研究认为其在血液循环中能够将脂溶性有毒物质置换出来，有利于解毒作用[2]。本研究在常规抢救治疗基础上，联合脂肪乳与碳酸氢钠治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2019年5月在医院诊断治疗的急性重度有机磷农药中毒的患者120例的临床资料。纳入标准：口服有机磷农药病史，符合有机磷农药中毒的诊断标准[3-4]，有毒蕈碱样、烟碱样症状，中枢神经症状，胆碱酯酶活力＜30%正常值。排除标准：非口服有机磷农药中毒，敌百虫中毒；既往有重要脏器功能障碍，有消化道出血病史，溃疡病史；放弃治疗或者中转转院；其他农药导致的中毒。将120例患者随机分为观察组与对照组，各60例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

两组均给予常规急救措施，包括清除皮肤毒物，反复洗胃，早期、足量、反复应用阿托品与胆碱酯酶复能剂治疗，血液灌流治疗。观察组在此基础上加用脂肪乳剂（正大天晴药业集团股份有限公司，H20063346，规格：500mL）与碳酸氢钠（天圣制药集团股份有限公司，H20057635，规格：250mL）。5%碳酸氢钠注射液2mL/kg静脉滴注，每天1次，共5d。305脂肪乳剂250mL静脉点滴，150～240min内滴完，每天一次，共5d。

1.3 观察指标

比较两组达阿托品化时间，机械通气时间以及住院天数。分别于入组时、治疗1、3、5、7d评价胆碱酯酶活力水平。采集空腹静脉血3mL，分离血清，采用西门子全自动生化分析仪进行检测，采用酶速率法测定，所有操作严格按照说明书进行。阿托品化[5]：心率90～130次/min；体温37～38℃；瞳孔0.4～0.5cm；腺体分泌减少，皮肤干燥，灼热，颜面潮红，肺部啰音减少或消失；血压稳定。分别于入组时、治疗5d评价患者动脉血pH值，HCO3-水平，采用丹麦雷度血气分析仪分析。比较两组阿托品总用量以及氯磷定总用量。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，采用F检验或t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组阿托品化时间、机械通气时间以及住院时间比较

观察组阿托品化时间、机械通气时间以及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组阿托品化时间、机械通气时间以及住院时间比较

2.2 不同时间点两组胆碱酯酶活力比较

治疗后，两组胆碱酯酶活力均呈迅速升高的趋势，与入组时比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗3d及治疗5d，观察组胆碱酯酶活力水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 不同时间点两组胆碱酯酶活力比较（U/L）

2.3 入组时、治疗5d两组动脉血pH、水平比较

表4 入组时、治疗5d两组动脉血pH、水平比较

表4 入组时、治疗5d两组动脉血pH、水平比较

-（mmol/L）观察组 60 入组时 7.26±0.12 23.01±0.82治疗5d 7.43±0.06 24.80±0.41 t 9.815 15.358 P ＜0.05 ＜0.05对照组 60 入组时 7.27±0.13 23.11±0.93治疗5d 7.35±0.12 23.90±0.52 t 3.503 5.743 P ＜0.05 ＜0.05 t两组治疗5d比较 4.619 10.528 P两组治疗5d比较 ＜0.05 ＜0.05组别 n pH HCO3

2.4 两组阿托品总用量及氯磷定总用量比较

观察组阿托品总用量及氯磷定总用量显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组阿托品总用量及氯磷定总用量比较

3 讨论

急性有机磷农药中毒是基层医院常见的急重症，发病突然，药物毒性强，人体吸收快，病情发展迅速，如果不快速及时进行抢救及治疗，会诱发重要器官损害，甚至危及生命。本研究纳入的患者均为口服中毒的患者，病情危重。有机磷进入人体后主要分布在肝脏、肾脏、肺、脾等重要脏器。在体内经过水解、氧化、还原、脱氨基、脱烷基及侧支变化等反应，使其毒性增强或者减弱，经肾脏、肠道、呼吸道排除。有机磷农药进入机体后，和体内的胆碱酯酶结合形成磷酰胆碱酯酶，抑制胆碱酯酶的活性，失去水解乙酰胆碱的活性，导致乙酰胆碱蓄积，持续作用于胆碱能受体，从而表现出相应的神经系统症状。中枢神经系统主要表现为惊厥和对呼吸中枢的抑制。外周神经症状主要表现为肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹是有机磷中毒死亡的主要原因。呼吸系统主要表现为呼吸困难，呼吸肌麻痹，呼吸衰竭；循环系统表现为外周血管扩张，心率减慢，心肌收缩无力，血压下降。呼吸中枢抑制，呼吸肌麻痹，支气管痉挛，分泌增加导致通气障碍，呼吸衰竭，惊厥导致气体交换障碍，机体耗氧量增加，缺氧加重，导致机体出现呼吸性及代谢性酸中毒。阿托品是首选的解毒剂，早期、足量应用阿托品，尽快达到阿托品化[6]。中重度的患者应在早期应用胆碱酯酶复能剂，促进被抑制的胆碱酯酶活力恢复，消除和减轻烟碱样症状[7-8]。

重度有机磷中毒的患者可出现呼吸抑制，患者出现酸中毒，同时患者也会出现代谢性酸中毒[9-10]。在本研究中可见，患者入组时均出现不同程度的酸中毒情况，pH平均值低于7.3。近年来有研究认为酸中毒能够抑制胆碱酯酶活性，而纠正酸中毒有利于恢复胆碱酯酶的活性，提高阿托品疗效，促进阿托品化，从而提高抢救成功率[11-12]。在余荣花等[13]的研究中也证实，急性辛硫磷农药中毒应用碳酸氢钠能够快速恢复胆碱酯酶活力，提高抢救效果。本研究经过治疗后，患者动脉血pH值显著提高，酸中毒得到显著改善。脂肪乳剂适用于需要高热量的患者（如肿瘤及其他恶性病）、肾损害、禁用蛋白质的患者和由于某种原因不能经胃肠道摄取营养的患者，以补充适当热量和必需脂肪酸。脂肪含热量高，氧化1g脂肪可提供9kCal的热量；脂肪乳剂提供人体必需脂肪酸和三酰甘油，可维持人体脂肪组织的恒定，防止单独使用糖进行肠外营养引起的必需脂肪酸缺乏；脂肪乳剂基本上是等渗液，特别适用于外周静脉营养；脂肪乳剂可作为脂溶性维生素的载体，有利于人体吸收利用脂溶性维生素。有机磷是一种强脂溶性物质，脂肪乳注射液进入血液后，可以将血浆中脂溶性的毒性物质置换出来，从而达到解毒的作用，促进毒物代谢。常东歌等[2]研究显示脂肪乳对重度急性有机磷中毒患者心肌损伤具有较好的临床疗效，可显著改善心肌损伤情况。马磊等[14]用20%脂肪乳辅助治疗急性有机磷农药中毒，治疗后患者血清总胆固醇、谷草转氨酶、谷丙转氨酶、磷酸肌酸激酶同工酶MB活性、肌酸激酶、胆碱酯酶活性到显著改善，认为脂肪乳制剂可以缓解急性有机磷中毒患者肝脏、心脏毒性，有利于患者的恢复。本研究中，观察组治疗后动脉血酸中毒得到显著改善，胆碱酯酶活性迅速恢复，阿托品化时间缩短，住院时间显著缩短。

综上所述，在常规治疗基础上给予脂肪乳联合碳酸氢钠治疗急性重度有机磷农药中毒可显著提高胆碱酯酶活力水平，缩短阿托品化时间、机械通气时间以及住院时间。