应用FOCUS-PDCA 程序降低康复医学科偏瘫患者轮椅使用跌倒发生率

杨雪，刘针，袁霞，张冬梅，朱清文，邱茂琪

（乐山市人民医院康复医学科，四川 乐山）

0 引言

跌倒是指患者突然、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或除双脚以外的其他部位意外“触及地面”[1]。跌倒可导致脑部损伤、软组织损伤、骨折等[2]， 不仅增加了患者的身心痛苦及经济负担，还增加了护理工作量，也是护患纠纷的隐患因素[3]。FOCUS-PDCA程序是PDCA循环的进一步延伸和改进，旨在更仔细地了解程序中的各个环节，以达到持续质量改进的目的。FOCUS-PDCA程序是美国医院组织( Hospital Corporation of America， HCA) 于20 世纪90 年代创造的一项持续质量改进的模式，主要包括发现(Find) 、组织 ( Organize) 、澄清 ( Clarify) 、理解 ( Understand) 、选择( Select) 、计划 ( Plan) 、实施 ( Do) 、检查 ( Check) 和执行 ( Act) 9个步骤[4]。我科应用FOCUS-PDCA 程序改进康复医学科偏瘫患者轮椅使用中发生跌倒的护理不良事件，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

研究对象为未采用FOCUS－ PDCA管理模式前，即2018年1-6月康复医学科收治并住院期间有轮椅使用史偏瘫患者126例，其中男98例，女28例，年龄 25～72岁；于2018年7月初实施FOCUS-PDCA管理模式后，2018年7-12月康复医学科收治并住院期间有轮椅使用史偏瘫患者153例，其中男121例，女21例，年龄 27～75 岁。

2 方法

2.1 “F”阶段-发现问题阶段

2018年1-6月康复医学科偏瘫患者轮椅使用中发生跌倒4例，其中2人面部皮肤破损，1人髋部大片瘀紫，压痛明显，1人未受伤。轮椅使用跌倒发生率为3.17%。

2.2 “O”阶段-成立持续质量改进小组

制定计划，工作分工。成员由本科室护士长1 名、康复治疗师1名、有本专科护理工作经验、护师以上职称护士4 名，共6人组成。科室护士长担任组长，全权负责，计划实施，掌握计划进度。

2.3 “C”阶段-明确现行流程和规范

持续质量改进小组成立后，立即调研改进流程；（1）改进前医院没有跌倒高风险患者轮椅安全使用流程及；（2）设计检查表，调研偏瘫患者轮椅使用现状；（3）制定目标，以优化偏瘫患者轮椅安全使用流程规范，以减少偏瘫患者因使用轮椅导致跌倒事件发生作为目标。

2.4 “U”阶段-问题的根本原因分析

持续质量改进小组成员运用鱼骨图从患者、护理人员、管理及其他方面进行根本原因分析，分析主要原因分为以下5个方面：①无轮椅安全使用流程，既往科室无跌倒高风险患者轮椅安全使用流程；②无轮椅使用系统化宣教，科室未制定偏瘫患者轮椅使用护理要点，未进行轮椅安全使用的培训及宣教，其中有两名患者均在下坡时轮椅使用不正确发生跌倒；③未正确使用安全带，其中有两名患者发生跌倒原因为未使用安全带；④患者及家属对轮椅使用安全意识缺乏，患者及家属对轮椅使用中的风险认识不足；⑤风险评估不到位，以往护士对轮椅使用安全不够重视，未对轮椅使用跌倒风险进行评估。

2.5 “S”阶段-选择流程的改进方案

（1）首先对住院偏瘫患者进行轮椅使用跌倒风险的全面评估，制定防跌倒护理计划；（2）科室拟定《偏瘫患者入院轮椅安全使用服务流程》，《轮椅安全使用规范》，《康复医学科偏瘫患者轮椅管理规定》；（3）加强护士的培训与督查；（4）给予患者及陪护相应的安全教育和培训，并叮嘱患者陪护加强照护。

2.6 “P”阶段- 计划阶段

针对改进方案制定具体的措施，持续质量改进小组以甘特图制定详细的计划推进表。（1）制定《偏瘫患者入院轮椅安全使用服务流程》，《轮椅安全使用规范》，《康复医学科偏瘫患者轮椅管理规定》；（2）对护士进行轮椅安全正确使用培训，提高认识；（3）加强偏瘫患者及陪护安全教育，提高依从性；（4）制作安全使用轮椅健康宣教；（5）由专人负责数据统计及资料收集。

2.7 “D”阶段-实施阶段

（1）对偏瘫患者进行轮椅使用跌倒风险的全面评估，制定防跌倒护理计划；（2）进行培训学习，科室对全体医务人员进行新制定流程、规范等进行培训，并严格执行。科室对全体护士进行轮椅使用、床椅转移技能培训，人人掌握，对新入科、轮转、进修护理人员重点培训；（3）科室将偏瘫患者应如正确安全使用轮椅等内容纳入对患者或陪护的健康教育，入院当天由责任护士和康复治疗师一对一进行培训，检查培训效果；（4）科室每月进行一次轮椅安全使用小讲堂；（5）总务护士每日接班时检查轮椅管理情况及轮椅有无损坏，如有损坏、故障，及时维修、报损，并做好记录；（6）制定轮椅安全使用宣传画上墙；（7）设计并使用《康复医学科轮椅 使用查检表》，调查内容包括： 床号、姓名、跌倒评分、安全带使用、使用前轮椅性能检查、床椅转移轮子固定、患者体位、患者及陪护对健康教育内容知晓、检查日期、检查者，作为指标监测的原始记录。

2.8 “C”阶段 - 检查阶段

（1）护士落实评估即新流程情况；（2）小组检查员检查病区所有偏瘫患者是否准确安全使用轮椅，检查方法：检查者通过现场查看及询问患者和陪护，并记录；（3）对科室22名护理人员进行考核，考核内容包括轮椅使用技术、床椅转移技术、新制定流程、规范；（4）综合分析并与改进前数据进行对比分析。统计学方法采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，采用χ2检验比较实施前后的变化。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.9 “A”阶段 - 处理阶段

科室制定并完善了《 偏瘫患者入院轮椅安全使用服务流程》，《轮椅安全使用规范》，《康复医学科偏瘫患者轮椅管理规定》，在全科全面督促执行，持续改进。

3 结果

3.1 FOCUS -PDCA程序实施前后轮椅安全使用合格率和患者及陪护知识知晓率比较[n(%)]。

表1 实施前后轮椅安全使用合格率和患者及陪护知识知晓率比较[n(%)]

3.2 FOCUS-PDCA 程序实施前后跌倒发生率比较[n(%)]

表2 实施前后跌倒发生率比较[n(%)]

4 讨论

4.1 FOCUS-PDCA 程序更加适合于不良事件分析整改

PDCA 循环是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序，特别是在质量管理中得到了广泛应用并获得了成效[5]。FOCUS-PDCA是对PDCA循环的进一步细化，将P阶段的工作分成 5个具体的步骤开展，是调查问题与解决问题的有效结合[6]，是一种主动寻求质量改进的行为，能更加深入细致地引导应用者首先去发现问题、澄清问题并进行根因分析，继而按照 PDCA 循环原理计划实施对策，是对“以患者为中心”提高医院服务质量的体现，因此，更加适用于对不良事件的整改分析和持续改进。

4.2 FOCUS-PDCA 程序有利于规范轮椅管理，降低了偏瘫患者轮椅使用跌倒的发生率

本研究运用 FOCUS-PDCA 程序，判断导致偏瘫患者轮椅使用跌倒的关键影响因素，根据问题组建专业团队，深入分析导致偏瘫患者轮椅使用跌倒各个环节的因素，借助团队的力量找出问题及影响因素，制订干预措施，规范偏瘫患者轮椅使用的流程及规范，对患者入科时评估、健康宣教及培训有了明确的要求，并对其直至出院未的执行情况进行监督检查，可操作性强，提高预防措施的落实，使轮椅管理更加规范，从而降低跌倒发生率。结果显示，改进后康复医学科无1例类似不良事件发生。

4.3 康复医学科应将轮椅安全管理纳入护理安全管理常态

脑卒中所致的偏瘫患者，其浅感觉，本体感觉、肌肉控制能力均受到不同程度的损害，因此偏瘫患者的运动和平衡能力障碍或下降。日常生活绝大多数活动均依赖平衡反应，偏瘫患者由于运动功能障碍后平衡和平衡反应发生障碍而不能独立保持座位、站立和行走是造成跌倒/坠床最主要的原因之一[7]。在患者安全管理中，对轮椅风险的评估与预防未能得到足够重视。通过应用FOCUS-PDCA 程序，不仅解决了这一临床护理安全问题，确保了护理质量和安全，而且分析整改到位，措施具体可行，丰富和完善了流程及规范，效果良好。本研究还提示应将轮椅安全管理应纳入康复医学科护理安全管理常态。