冷沉淀凝血因子的输注疗效分析

袁 萍，王 宇

（中国民用航空飞行学院医院，四川 德阳 618307）

目前多数医院应用于临床较成熟的还停留在成分输血和科学合理用血阶段。全血的保存条件依红细胞保存条件(4±2℃)而定，血小板在全血保存12 h后大部分活性丧失，24 h后活性全部丧失；粒细胞在全血保存时间超过24 h其生理功能丧失；FⅧ在全血保存时间24 h后丧失50%活性；Fv在保存3～5 d后其活性也丧失50%。因此全血输注其有效成分是红细胞和血红蛋白[1],这样的输注易导致患者凝血功异常，严重影响患者的预后。目前，可供临床应用的成分血包括：去白细胞红细胞、辐照红细胞、洗涤红细胞、新鲜冰冻血浆、病毒灭活新鲜冰冻血浆、冰冻血浆、病毒灭活冰冻血浆、单采血小板、浓缩血小板等成分。因其浓度高、纯度高、不良反应少、易保存等优点而逐步替代全血，并以更多样的形式应用于临床救治中。近年，冷沉淀的需求量聚增且应用也更广泛，就如何避免滥用并确保其输注的有效性，本文通过回顾性统计分析某医院冷沉淀的使用情况，就冷沉淀输注有效性报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性查阅2017年01月～2019年04月，1586例冷沉淀输注病例，其中男性441人、女性281人，年龄范围0.5～98岁，平均体重53±19.43 Kg的基本资料、病历资料、输血资料。按病种分类统计冷沉淀输注前后凝血功能指标PT、APTT、FIB、TT；血栓弹力图变化；输注前后临床出血症状改变；输血适应症、输注量、输注时间、合并输注成分、输血不良反应对疗效的影响。

1.2 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件，对病例年龄、性别、体重、用描述性统计；合并输血对输血疗效的影响，采用卡方检验；单位体重输血量、输血方案、总输入量对输血疗效的影响，采用F检验；血浆、血小板、红细胞三者合并输注对冷沉淀输注疗效的比较，采用独立样本t检验；冷沉淀输注前后凝血功能指标变化，用配对样本t检验进行统计。

2 结 果

冷沉淀总体输注有效比率为63.18%,输血不良反应发生率为0.32%，输注无效率为40%；输血前后凝血四项变化详见表1；输注方案统计学意义分析详见表2。

表1 输血前后凝血功能变化表

表2 输注方案统计学意义

3 讨 论

3.1 冷沉淀临床相关用途分析

冷沉淀属于功能性血液成分，具有非常广泛的生理机能,主用于临床血友病的治疗，但对于因F I和凝血因子大量流失致凝血功能障碍的大出血患者，补充冷沉淀凝血因子是纠正凝血功能障碍的有效治疗方法。其中，F I在肝脏合成，是体内含量最高的凝血因子，是凝血过程的最终底物。F VIII是FIXa活化FX的辅因子，对凝血酶的产生是必须的且具有放大效应,对vWF有依存关系;vWF是血小板粘附于内皮及内皮下的中介物，参与血小板血栓形成;FXIII可加固形成的血栓；Fn具有增进创伤愈合和疤痕形成、介导细胞与胶原或纤维蛋白原的连接、参与血小板聚集等功能，且体内凝血发生在细胞表面，主要是血管内皮细胞和血小板表面[2-3]。因此血小板数量和功能正常是纠正出血的基础。

3.2 冷沉淀输注范围及疗效分析

冷沉淀的输血适应症广泛，无适应症的患者进行输注后，既达不到预期治疗效果，又增加输血风险和FI水平。适应症符合的患者，需在治疗基础疾病的前提下输注，才能保障输注的有效性。

经统计分析显示：1.输注有效较输注无效病例的单位体重输注量高，且连续输注较单次输注有效性好。尤其在大量输血的病例，早期足量或大剂量连续输注能有效纠正凝血功能障碍，避免引发稀释性凝血病、且有效减少总输血量。2.合并输注方案较单纯冷沉淀输注有效性更高。合并红细胞的输注对疗效的影响无统计学意义；合并血浆和（或）血小板的输注对疗效的影响有统计学意义。创伤性失血在手术止血基础上，首先发生血管收缩，继而血小板血栓形成，红血栓在凝血因子级联反应将纤维蛋白原转变为纤维蛋白后形成。在没有充足的凝血因子的前提下，仅补充红细胞及部分凝血因子，凝血途径级联反应不能顺利进行而难以达到止血目的。血浆和（或）血小板提供冷沉淀发挥止血效果的稳定的凝血因子和细胞成分（血小板），其输注对纠正凝血障碍是必要条件。3.输血不良反应导致的输注无效占到40%，较其他因素影响更大，需积极预防。这与国内其他研究得出的：输血不良反应的发生显著增加临床血液的无效输注率一致[4]。

3.3 输注有效性相关问题与建议

冷沉淀因其良好的止血、创面修复等效果和不增加循环符合而被临床广泛应用，为确保其输注的有效性和避免滥用，建议在以下方面严格掌握：

（1）以不可替代的输注目的为输注适应症。包括：先天性或获得性FI缺乏，伴出血或需手术，缺乏药源性FI制剂；血友病A伴出血或需手术，缺乏药源性F VIII浓缩制剂；1型、2B、2N型血管性血友病，缺乏含vWF的药源性F VIII浓缩制剂；血小板聚集功能减弱的尿毒症伴有出血、溶栓治疗过度和原位肝移植出血等患者。

（2）输血适应症出现后尽早输注，避免遗失最佳治疗时机而增加输注量和患者风险，影响患者预后。

（3）按照维持疗法或冲击疗法，根据患者体重计算输注量，依据患者出血情况及输注效果增加输注次数。一般常用剂量为2～3单位/10 kg体重（100 mlFFP制备的冷沉淀为1单位）[5]；补充FⅧ凝血因子精确计算法（输注量=（期望值-原始值）×体重×V，V每千克体重含血量：成人0.07 L/kg体重,婴幼儿0.08 L/kg体重）；补充FⅧ凝血因子粗略计算15 IU/Kg，每12 h输注1次，连续输注2次后FⅧ水平可升高30%。纤维结合蛋白补充大剂量法：一般成人1次给予15 mg/kg（15袋）以达到治疗目的；纤维结合蛋白补充维持法5～10 mg/kg，按照其半衰期48～72 h输注。

（4）为改善凝血目的时，应在患者血小板数量和功能正常或得以纠正的基础上输注。

（5）纠正大量出血导致的凝血障碍时，合并输注成分必须有血浆和血小板。

（6）积极预防输血不良反应发生。

（7）多种有效判断指标联合运用，包括凝血四项、血栓弹力图、血常规、D-2聚体检测、临床出血感染症状观察等。

4 结 论

冷沉淀凝血因子具有良好的止血疗效，但目前仍局限于出血性疾病中的输注，在创面修复，感染预防等方面应用较少甚至没有。随着成分输血知识的普及，冷沉淀的临床需求增加，需继续开拓其临床治疗潜能，加强输血管理，最有效的应用于临床治疗，避免无效输注带来的血液浪费和输血风险。