浅析医院病案管理中存在的问题及对策

曹文 孙谟健 刘欣悦

【摘 要】目的：研究医院病案管理中存在的问题及对策。方法：选取我院2018年1月-2019年1月期间的201份问题病案为研究对象，分析核查该部分病案中存在的问题，并探讨出有效的解决对策。结果：该201份问题病案中有126份存在内容质量问题，所占比例为62.67%，有75份存在管理问题，所占比例为37.31%。结论：内容质量问题和管理问题是医院病案管理中存在的两大主要问题，所以在病案管理中医院需要加强医务人员对病案的重视度，同时需要完善病案管理制度，施行专业化、规范化的病案管理。

【关键词】病案管理;存在的问题;对策分析

Abstract： objective： To study the problems and countermeasures in hospital medical records management. Methods A total of 201 problem cases in our hospital from January 2018 to January 2019 were selected as research objects， and the problems existing in these cases were analyzed and verified， and effective solutions were explored. Results Of the 201 problem cases， 126 had content quality problems， accounting for 62.67%， and 75 had management problems， accounting for 37.31%. Conclusion Content quality problems and management problems are two major problems in hospital medical records management. Therefore， in medical records management， hospitals need to strengthen the importance of medical staff on medical records. At the same time， they need to improve medical records management systems and implement professional and standardized medical records management .

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）04-12-012-01

病案是医院开展医疗活动的详细记录，具有高度的严谨性和科学性，能够为医疗纠纷以及保险、科研等各个领域事件提供有效证据，所以病案的良好管理对于医院而言至关重要。但目前我国很多医院的病案管理还存在着很多的问题，尤其是一些小医院，其对于病案的管理重视程度不高，这也就在一定程度上影响了医院的正面形象[1]。以下本文将针对医院病案管理中存在的问题及对策进行深入分析，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

取我院2018年1月-2019年1月期间的201份问题病案为研究对象，该201份问题病案中，妇科病案40份，外科病案50份，内科病案60份，儿科病案51份。

1.2 方法

采用回顾性分析核查的方法对该201份问题病案进行分析，找出其中存在的问题并探讨出有效的解决策略。

2 结果

通过对201份问题病案进行详细分析，病案存在问题主要有两大点原因，一是内容质量存在问题，其中页面书写凌乱、字迹潦草、病案修改、病程记载不明确、护理记载不明确以及其它的问题病案分别有20份、22份、24份、15份、23份和22份。二是管理存在问题，其中管控不严谨、归档不准时、借阅不规范和工作过失的问题病案分别有20份、26份、20份和10份，详见表1。

3 讨论

3.1 病案管理中存在问题的原因分析

在分析核查中我们发现，病案管理问题主要包括内容质量问题和管理问题，而内容质量问题又包括页面书写凌乱、字迹潦草、病案修改、病程记载不明确、护理记载不明确等问题，管理问题又包括管控不严谨、归档不准时、借阅不规范、工作过失等问题[2]。通过深入分析总结这些问题我们可以找出病案管理存在问题的根本原因，共有以下几点。1.病案管理重视程度不够：在病案管理工作中，很多医护人员认为该项工作非常的简单、无脑、没有任何技术含量可言，所以在工作的过程中就非常的随意。部分医护人员在病案的管理工作中经常会有病案填写不及时、拷贝病程资料的情况出现，从而在一定程度上影响了医院的工作成效。与此同时，由于相关领导对于病案管理的重视程度不够，所以配备的设施、人员不够充分，如此也就进一步导致了病案管理工作的问题重重[3]。2.病案管理制度落实不到位：大部分医院都会根据实际情况制定一些病案管理制度，但是却没有良好的得到落实。例如对于页面凌乱和字迹潦草的问题会施行奖金扣除制度，但是在实际的实施过程中由于力度太小而没有引起工作人员的足够重视，故而也就得不到有效施行。3.病案管理人员技能欠缺：对于病案管理，工作人员需要有一定的信息技术知识和操作技能，但是从实际检验来看，一些病案管理工作人员并不具备可以良好进行工作的信息技术知识和操作技能，如此也就会导致病案出现各种各样的问题。

3.2 病案管理中存在问题的对策分析

通过分析核查我们发现了病案中存在问题的根本原因，之后通过探讨我们找出了以下一些针对性的应对策略。1.加强医护人员培训，提高其病案管理意识。医院需要加强对所有医护人员的病案管理培训，定期举行培训会，以此来提高所有工作人员对病案的认知以及对病案管理工作重要性的认知。病案对于医院而言，病案的统计数据对于医院各部门以及卫生部的一些工作能够起到重要的参考价值，同时也可以为一些科研工作提供完善可靠的资料。病案对于患者而言，患者的医疗事故鉴别、工伤鉴定、评级都需要病案作为有力的凭证来辅助鉴定，与此同时，病案还可以作为后续患者治疗的一个有效的参考依据，从而提高患者后续治疗的治疗效果[4]。2.建立完善的病案管理制度并督促落实。医院需要针对病案管理制度无法良好落实的问题建立起责任制度并签订职责写意，通过工作的细致分配和责任落实来督促管理制度的有效落实。例如针对病案页面凌乱、字迹潦草和修改病案的问题，管理人员在工作时可以依照制度拒绝接受，同时退回到病案填写负责人手中，在责任人更正之后再接收。各个科室每天都需要安排专业的人员对病案进行核查，确保病案的高质量，与此同时，在患者出院之后相关责任人需要第一时间对病案进行复印和归档处理，如此不仅能够为患者的医保报销带来便利，还能够提升医院的整体工作质量。3.病案管理人员技能管控：病案管理人员需要经过严格的选拔，需要具有专业的计算机知识和熟练的计算机操作技能，同时还需要良好的掌握各种基本的医学知识。同时，还需要定期对病案管理人员进行培训，提高其医学知识、操作技能以及管理意識和工作态度。

总而言之，内容质量问题和管理问题是医院病案管理中存在的两大主要问题，所以在病案管理中医院需要加强医务人员对病案的重视度，同时需要完善病案管理制度，施行专业化、规范化的病案管理。

参考文献

[1]陈玉敏.医院病案管理中存在的问题和对策[J]世界最新医学信息文摘，2019，19（49）：119-120.

[2]张国姣，郭海平.浅析医院病案管理问题及对策[J]世界最新医学信息文摘，2019，19（27）：150+153.

[3]赵海静，马晨东，鲁杨，张新平.医院病案管理中存在的问题及对策[J]经济研究导刊，2018，20（07）：191-192.

[4]王红霞.医院病案管理中存在的问题及对策分析[J]中国社区医师，2016，32（27）：192-193.