超声引导下胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞对乳腺癌术后患者恢复的影响

孟慧芳，杜增利

乳腺癌发病率位于女性恶性肿瘤首位，病死率为女性恶性肿瘤第二位，是导致女性癌症死亡的主要因素［1］。乳腺癌根治术是乳腺癌的主要治疗手段，能够明显改善乳腺癌患者预后，提高乳腺癌患者生存率［2］。但是乳腺癌根治术容易引起术后急性疼痛、关节运动受限和呼吸抑制等不良反应，大大影响术后乳腺癌患者的生存质量，严重制约乳腺癌根治术的临床应用［3］。随着超声技术在麻醉领域的不断发展，在超声引导下的区域麻醉技术在临床上逐渐得到广泛应用，其中超声引导下胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞在肿瘤手术患者中的临床应用最为广泛［4］。胸神经阻滞是在胸小肌和胸大肌之间输注局麻药达到神经阻滞的效果，可对胸外侧和胸内侧神经进行阻滞。连续胸椎旁神经阻滞则将麻醉药作用于交感链、背支和肋间神经，产生单侧胸壁麻醉效果［5］。与传统的硬膜外阻滞相比，超声引导下胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞对患者的血流动力学影响较小，并且在术中及术后镇痛上效果更佳［6］。目前对于超声引导下胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞在乳腺癌根治术中的应用效果仍然缺乏了解，该研究对2017年3月—2018年12月在笔者所在医院接受治疗的190例乳腺癌患者进行超声引导下胸神经阻滞或连续胸椎旁神经阻滞，以此探讨两种神经阻滞方式对乳腺癌术后患者恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年3月—2018年12月在笔者所在医院接受治疗的190例乳腺癌患者，均采用Auchincloss乳腺癌根治术。所有患者均签署知情同意书，临床研究的开展经过院伦理委员会审批。通过随机数表法将190例乳腺癌患者随机分为对照组和试验组，每组患者各95例。对照组患者年龄 39～67 岁，平均（54.38±12.74）岁；其中美国麻醉医师协会分级（American association of anesthesiologists，ASA）Ⅰ级 59 例，ASAⅡ级 36 例；身体质量指数（Body Mass Index，BMI）指数 17.2～33.1 kg/m2，平均 （24.89±7.14） kg/m2。 试验组患者年龄 38～68岁，平均（53.78±14.96）岁；其中 ASAⅠ级 61 例，ASAⅡ级 34 例；BMI指数 16.8～33.5 kg/m2， 平均（24.08±8.47） kg/m2。 两组患者在年龄、ASA 分级和BMI指数上没有统计学差异（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）患者无镇痛药物治疗史，且无慢性疼痛性疾病；（2）不存在阿片类药物及麻醉药过敏史；（3）患者适宜进行乳腺癌根治术。排除标准：（1）组织区域存在严重感染；（2）患者存在严重肝肾功能障碍；（3）患有严重心脑血管疾病；（4）存在严重精神障碍以及凝血功能障碍。

1.2 麻醉方法 所有入组患者手术前2 h禁止饮食，手术前40 min进入麻醉准备室，对患者的脑电双频指数 （bispectral index，BIS）、 血氧饱和度（surplus pulse，SpO2）、 心 电 图 （electrocardiogram，ECG）和血压（blood pressure，BP）等指标进行常规监测。开放患者的外周静脉以建立静脉通路，静脉注射咪达唑仑1 mg对患者进行镇静。由高资历的麻醉师进行超声引导下胸神经阻滞或连续胸椎旁神经阻滞，操作过程需严格控制无菌。两组患者的超声条件相同，并同样采用短斜面穿刺针，且两组患者均注射20 ml浓度为0.5%的罗哌卡因进行麻醉。

试验组采用超声引导下胸神经阻滞，患者取平卧位，将超声仪探头放置于锁骨中点下方且位于腋静脉和腋动脉之间的区域，朝腋前线方向移动探头直至可见前锯肌以及胸小肌。穿刺点注射2%利多卡因进行皮下浸润麻醉，进针方式采用平面进针。在超声显像仪指导下确认针尖位置，当针尖到达前锯肌和胸小肌之间的区域则随即注入15 ml的0.5%罗哌卡因，退出针尖，当针尖退出至胸大肌和胸小肌之间区域注入10 ml的0.5%罗哌卡因。

对照组采用超声下连续胸椎旁神经阻滞，患者取坐位，穿刺部位选择T3椎间隙，通过触诊明确周围肋骨走向。探头沿肋间扫描，可获得包括胸膜、肋横突包膜和横突的超声图像。此时于探头处进针穿刺点注射2%利多卡因进行皮下浸润麻醉，进针方式采用短轴平面内技术。缓慢进针使针尖抵达并突破肋横突韧带，通过留置针将胸椎旁导管置入，留置针退出后将导管固定于胸椎旁，通过胸椎旁导管进行连续给药。首次注入25 ml的0.5%罗哌卡因，1 h后每隔40 min给药8 ml，直至手术结束。

实施神经阻滞结束后观察30 min，对T1～T5皮区进行针刺，记录痛觉出现减退的节段数以确定阻滞效果。随后对患者进行喉罩全麻，静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg，丙泊酚 1.5μg/kg和阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导。手术过程中持续进行氯化钠静脉输注，流速5～8 ml/kg·h。手术结束前静脉注射阿扎司琼0.2 mg/kg进行预防性止吐。手术结束前30 min停止输注丙泊酚，等患者苏醒后送入麻醉后恢复室观察。

1.3 观察指标 观察并记录手术前（T0）及手术后12 h（T1）、24 h（T2）和 48 h（T3）两组患者的神经病理性疼痛情况，神经病理性疼痛包括乳房痛、肋间神

经痛和神经瘤性痛病，以及患者在静息和咳嗽状态下的视觉模拟评分（visual analogue score，VAS），通过肺功能仪测定患者的最大摄氧量（maximum oxygen uptake，VO2max）和最大每分钟通气量（Maximum ventilation per minute，VEmax） 肺功能指标，并统计手术后两组患者不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0分析软件对临床数据进行统计处理。年龄、VAS评分等计量资料采用（x±s）表示，差异性比较采用t检验。神经病理性疼痛情况和不良反应发生率计数资料以百分比表示，通过χ2检验对数据的显著性进行分析，不同时间点之间比较采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后神经病理性疼痛情况比较 T0和T1时，两组患者的乳房痛、肋间神经痛和神经瘤性痛病例数无统计学差异（P>0.05）。T2时，两组患者的乳房痛和神经瘤性痛病例数无统计学差异（P>0.05），而对照组的肋间神经痛病例数明显高于试验组（P<0.05）。T3时，对照组的乳房痛及肋间神经痛病例数明显高于试验组（P<0.05），而两组的神经瘤性痛病例数无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者静息及咳嗽状态下VAS评分比较T

0两组患者静息及咳嗽时VAS评分没有统计学差异（P>0.05）。 T1、T2和 T3时，对照组的静息和咳嗽时VAS评分均明显高于试验组（P<0.05）。见表2。

表1 两组患者术后神经病理性疼痛情况比较

表2 两组患者静息及咳嗽状态下VAS评分比较

2.3 两组患者手术后不良反应情况比较 对照组手术后出现呼吸抑制、恶心呕吐和嗜睡的发生率均明显高于试验组（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者手术后不良反应情况比较

2.4 两组患者手术前后肺功能比较 T0时，两组患者的VO2max和VEmax没有统计学差异（P>0.05）。T1、T2和T3时，对照组的VO2max和VEmax均明显低于试验组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前乳腺癌的治疗仍然以乳腺癌根治术为主，手术过程中容易对患者的乳腺胸壁神经和乳腺周围组织造成损伤，导致术后疼痛以及肺功能下降的情况发生［7，8］。临床研究显示 67%的乳腺癌患者在接受乳腺癌根治术后会出现急性疼痛，严重影响术后患者的生活质量［9］。胸神经阻滞能够有效阻滞患者的胸长神经和肋间神经，从而达到有效镇痛［10］。胸椎旁间隙阻滞通过产生单侧胸壁麻醉能够有效抑制疼痛刺激的传导，减少患者应激反应的产生，从而产生有效且安全的麻醉和镇痛效果［11］。为解决乳腺癌根治术后发生急性疼痛以及肺功能下降的问题，将胸神经阻滞和连续胸椎旁神经阻滞应用于乳腺癌根治术当中，并对其临床效果进行观察和比较。

该研究发现在术后6个月和12个月，试验组的乳房痛和肋间神经痛病例数明显低于对照组，并且试验组术后各时间点的VAS评分均明显低于对照组，试验结果表明胸神经阻滞在术后神经病理性疼痛的缓解作用上明显优于连续胸椎旁神经阻滞。Bryskin和Arnold等发现连续胸椎旁神经阻滞常常会出现上臂局部区域以及腋窝疼痛，主要是由于连续胸椎旁神经阻滞无法对患者的胸背神经、胸内侧神经和胸外侧神经造成阻滞，导致神经阻滞不完全，使得镇痛不完全而出现局部疼痛情况［12，13］。Ueshima等发现与连续胸椎旁神经阻滞相比较，胸神经阻滞将麻醉剂输注到胸大肌和胸小肌之间的肌肉筋膜当中，能够对胸背神经、胸内侧神经和胸外侧神经造成阻滞，从而产生更加有效的神经阻滞效果［14］。此外，Ueshima等的研究结果显示胸神经阻滞能够产生T2～T5节段的神经阻滞，而连续胸椎旁神经阻滞的作用节段往往位于T1～T2段，因此胸神经阻滞的神经阻滞作用范围更广［15］。因此相对于连续胸椎旁神经阻滞，胸神经阻滞的神经阻滞范围更加广泛，镇痛效果更完全，因而术后镇痛效果更佳。同时本研究发现，试验组的不良反应发生率明显低于对照组，试验结果表明与连续胸椎旁神经阻滞相比，胸神经阻滞能够降低术后不良反应的发生率。试验组的进针区域选择胸大肌和胸小肌之间，而对照组则选取胸膜、肋横突包膜和横突之间，Jin等研究发现胸神经阻滞能够有效减少对患者血管和神经的损伤，从而改善手术患者预后［16］。Kamiya等发现胸大肌和胸小肌之间区域内的血管和神经分布稀疏，胸神经阻滞选择这一区域进针以及结合超声探头的辅助可以有效避免针尖对患者组织血管和神经的损伤，从而降低不良反应的发生率［17］。而连续胸椎旁神经阻滞选择胸膜、肋横突包膜和横突之间进针，区域内血管、组织包膜和神经分布丰富，针尖容易刺穿组织包膜、组织血管和神经，从而损伤相应组织结构，导致不良反应的发生［18］。该研究发现手术后试验组的VO2max和VEmax明显高于对照组，试验结果表明与连续胸椎旁神经阻滞相比，胸神经阻滞可以更为有效降低手术对患者肺功能的损伤。Shang等发现乳腺癌根治术会刺激患者产生肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6等炎症因子，造成气道阻力增加，从而导致患者肺功能下降。因此胸神经阻滞能够有效减少炎症因子的释放，从而减少气道阻力的产生，进而避免患者肺功能的下降［19］。

表4 两组患者手术前后肺功能比较

综上所述，与连续胸椎旁神经阻滞相比，胸神经阻滞的术后镇痛效果更佳，对患者的肺功能起到一定保护作用，且不良反应发生率明显降低，值得在乳腺癌根治术治疗中推广应用。