宣白承气汤治疗肺炎致脓毒症42例临床观察

冯 博，邓 洋，温泽迎

(1.河南中医药大学第一附属医院重症医学科，河南 郑州 450000；2.郑州大学第三附属医院产后康复科，河南 郑州 450000)

脓毒症是重症患者临床常见病、多发病，该病发病急、进展快、预后差[1]，引起了国际医疗界的广泛关注，相关国际组织不断制定及更新指南[2]。脓毒症的致病因素中，肺炎是常见病因，肺部感染发展成为脓毒症，机体灌注指标、炎症因子水平等明显恶化，进一步发展成脓毒性休克，导致全身多器官功能损伤。现代医学治疗脓毒症多采用相关国际指南[2]推荐的方案，但随着早期目标指导治疗(early goal-directed therapy，EGDT)[3]等集束化治疗方案受到质疑，国际医疗界对脓毒症的治疗策略也在不断调整。近年来，中医学在脓毒症治疗过程中的作用越来越受到重视。宣白承气汤源自《温病条辨》，主治阳明温病之喘促不宁，证属肺气不降者，肺肠共治，清肺通肠。笔者采用宣白承气汤治疗肺炎所致脓毒症患者，取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 符合国际脓毒症诊断标准[4]；经入院诊断观察，病因查询，确诊为肺炎所致脓毒症；患者签署知情同意书。

1.2 排除标准 患有严重心、肝、肾等器质性疾病或先天性肺功能障碍；对本研究药物过敏；患有精神疾患的患者。

1.3 一般资料 选取2018年7月至2019年1月河南中医药大学第一附属医院重症医学科收治的肺炎致脓毒症患者84例，按随机数字表法分为对照组和治疗组，每组42例。疾病严重程度按社区获得性肺炎评分量表(confusion， urea， respiratory rate，blood pressure， age≥65，CURB-65)[4]、序贯器官衰竭估计量表(sequential organ failure assessment，SOFA)[5]进行评价。对照组男22例，女20例，平均年龄(64.50±10.99)岁；治疗组男27例，女15例，平均年龄(63.88±9.55)岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.500，P=0.264；年龄：Z=-0.452，P=-0.651)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组及治疗组均按照脓毒症治疗指南[2]，给予容量复苏以及控制感染、稳定循环、镇痛镇静、营养支持等常规治疗。治疗组在常规治疗基础上服用宣白承气汤(生石膏、瓜蒌皮各20 g，苦杏仁12 g，生大黄10 g)。由河南中医药大学第一附属医院草药房浓煎制成200 mL的药剂，分早晚两次鼻饲。两组均连续治疗1周。两组患者均采用经口气管插管，使用呼吸机辅助通气，模式为容量控制模式(volume controlled ventilation，VCV)，潮气量(tidal volume，Vt)设定为6～8 mL(理想体质量者正常值范围)，设置吸气流量为40 L/min，呼气末正压(positive end expiratory pressure，PEEP)水平根据情况选择。不同患者PEEP的设定原则是在吸氧浓度<60%的前提下，保证动脉氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)>60 mmHg，或脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation，SPO2)>90%。

2.2 指标观察方法

2.2.1 两组患者血乳酸(lactate acid，Lac)浓度、上腔静脉血氧饱和度(superior vena cava oxygen saturation，ScvO2)、降钙素原(procalcitonin，PCT)水平检测 治疗前后分别抽取患者动脉血及中心静脉血进行检测。

2.2.2 两组患者CURB-65评分、SOFA评分 采用CURB-65和SOFA对获得性肺炎严重程度和器官衰竭严重程度进行评估。CURB-65评分包括意识改变，血尿素氮>7 mmol/L，呼吸频率超过每分钟30次，收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg，年龄>65岁。每符合一条为1分，总分从0分到5分，分数越高，预后越差。SOFA评分主要从呼吸系统、血液系统、肝脏功能、心血管系统、中枢神经系统、肾脏功能等方面进行评分，每项0～4分，分值越高，预后越差。

3 结果

3.1 两组患者治疗前后Lac、PCT、ScvO2水平比较 治疗前两组患者Lac、ScvO2、PCT水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后Lac、PCT均显著降低(P<0.05)，ScvO2水平均显著升高(P<0.05)；治疗组患者Lac降低程度和ScvO2升高程度显著大于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后Lac、PCT、ScvO2水平比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

3.2 两组患者治疗前后CURB-65评分、SOFA评分比较 两组患者治疗前CURB-65评分、SOFA评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，两组患者治疗后CURB-65评分、SOFA评分均显著降低(P<0.05)，且治疗组患者CURB-65、SOFA评分降低程度显著大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后CURB-65评分、SOFA评分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 讨论

脓毒症是临床常见危重症，全球范围内发病率持续偏高，脓毒症病因多样，其中肺炎导致脓毒症是常见类型，目前治疗脓毒症多采用指南推荐的集束化治疗策略。中医理论认为肺炎所致脓毒症的发生与肺的功能异常关系紧密，毒邪作用脉络，影响津液输布，导致脏腑功能受损。而肺与大肠相表里，肺脏受袭，宣降作用失调，则腑气不通，而致浊邪蓄于肠道。因而单一清肺或通腑均难以发挥作用，应“肺肠共治”，方宜宣白承气汤。

宣白承气汤由生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮组方而成。生石膏清肺热，大黄泻热攻积，通腑泻下，杏仁润肺通腑，瓜蒌皮止咳平喘。四药协同，肺气宣肃，腑实通达，清肺化痰，气机条达，体现“脏腑合治”。相关研究显示，宣白承气汤在对痰热壅肺型重症肺炎患者，包括机械通气患者以及急性呼吸窘迫症患者的治疗方面均能发挥独特优势[7-10]。孟繁甦等[11]研究宣白承气汤治疗脓毒症大鼠的机制，结果表明，预先给予宣白承气汤可保护脓毒症大鼠肠上皮机械屏障，这可能与其降低炎症反应、维持肠上皮细胞紧密连接有关。但目前尚未有将其用于肺炎所致脓毒血症方面的研究。

本研究所采用的CURB-65评分、SOFA评分，能较好地反映出患者疾病严重程度及变化情况[4-5]。血Lac、ScvO2及PCT分别是反映患者组织灌注及炎症水平的良好指标[12-14]。研究结果表明，两组患者在经过治疗1周后，治疗组患者血Lac、ScvO2改善程度均优于对照组，且CURB-65评分、SOFA评分降低程度也显著大于对照组，从而进一步验证了宣白承气汤可以对肺炎所致脓毒症患者有明显的改善作用。在本研究中，两组患者的PCT虽较治疗前改善，但两组改善差值并无统计学意义，主要原因可能是PCT主要与感染严重程度相关，两组PCT水平的改善更大程度上与抗感染治疗相关，而两组患者均根据指南在病程早期采用了适当的抗感染治疗，导致两组PCT改善差值并无统计学意义。

综上所述，宣白承气汤能改善肺炎所致脓毒症患者的病情严重程度，减轻炎症反应，改善灌注指标，对肺炎所致脓毒症患者疗效显著，为肺炎所致脓毒症的治疗提供了相关的临床依据。但因本研究样本量有限，也并未将病例进行更为细致的证型分类，笔者将继续收集病例，做进一步的分析研究。